Contrato de medicina prepaga

a) Concepto. El contrato de medicina prepaga puede definirse como aquel en virtud del cual una empresa de medicina prepaga asume una prestación de servicios de salud –por sí o a través de terceros– en favor de una persona o grupo de personas a cambio de un pago periódico, mensual y consecutivo de una suma de dinero. De ese modo, el usuario o beneficiario adhiere a cláusulas generales predispuestas por la empresa de medicina prepaga.

La adhesión es una de las notas distintivas en este tipo de contratos y el usuario solo puede aceptar las condiciones predispuestas por la empresa sin poder intervenir en la formación del contrato en sí mismo.

b) Objeto. La ley 26.682 –que regula la materia– en su artículo 2º define: "A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa".

De tal definición se desprende que el contrato de medicina prepaga tiene por objeto brindar al usuario prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana.

Lorenzetti afirma que el contrato de medicina prepaga es aquél mediante el cual una de las partes se obliga a prestar servicios médicos a los pacientes, por sí o por terceros, sujeta a la condición suspensiva de que se dé una determinada enfermedad en el titular o beneficiarios, contra el pago de un precio anticipado y periódico.

b) Características. El contrato de medicina prepaga, conforme se desprende de la propia ley 26.682, presenta las siguientes características:

1. bilateral: se forma con el consentimiento o la adhesión de dos partes, por un lado la empresa de medicina prepaga y, por el otro, el usuario o beneficiario de la prestación médica.
2. Oneroso: existe una contraprestación por parte del usuario o beneficiario en favor de la empresa de medicina prepaga que consiste en el pago de una cuota mensual y consecutiva durante la vigencia del contrato.
3. Consensual: el contrato se perfecciona con el consentimiento de ambas partes. El usuario en este tipo de contratos adhiere a cláusulas generales predispuestas.
4. No Formal: no está sujeto a una formalidad cuya omisión conlleve su invalidez, sin perjuicio del requisito de la forma escrita.
5. Aleatorio: más allá de las evaluaciones sobre las contingencias futuras, la determinación precisa de los riesgos no es factible en los contratos de medicina prepaga.
6. Principal: no depende de otro contrato.
7. Individual o colectivo: según si la contratación es directa con el usuario o a través de una contratación corporativa.
8. De tracto sucesivo: su ejecución se prolonga en el tiempo mientras siga vigente el contrato.
9. Típico: su caracterización como un contrato surge taxativamente de la normativa legal vigente.
10. Contrato de consumo con cláusulas predispuestas y celebrado por adhesión a sus condiciones generales preestablecidas.

c) Rescisión contractual. Rescisión efectuada por los usuarios. Rescisión efectuada por la empresa.

Según la ley 26.682 en su artículo 9º: “Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.”. Es decir que la rescisión puede operar por decisión del usuario y/o beneficiario como así también por decisión de la empresa prestadora del servicio de salud. La empresa puede extinguir el contrato ante la falta de pago por el usuario de por lo menos tres meses consecutivos de las cuotas a su cargo, previa intimación a regularizar su situación. Asimismo, es causal de rescisión por parte de la empresa, la falsedad del contenido de la declaración jurada que debe brindar el usuario y que se refiera a enfermedades preexistentes.

Con respecto a la rescisión por decisión del usuario, Nucciarone sostiene que difícilmente el usuario pueda optar por rescindir el contrato de medicina prepaga por dos razones fundamentales: en primer lugar por su posición débil de la relación y por su necesidad inminente de contar con un servicio de salud integral duradero. Probablemente esa decisión por parte del consumidor esté determinada por algún tipo de incumplimiento o insatisfacción en el servicio que brinda la empresa. Y agrega Ghersi que se trata de una rescisión contractual casi de imposible acaecimiento por la debilidad del usuario, pero aun así, debió establecer conforme a la cantidad de años de aportación "un reintegro de capital" como cualquier sistema de capitalización (incluso con una escala fija o porcentual en relación con las cuotas). Es que la duración del contrato es la nota relevante, porque la satisfacción de la finalidad perseguida dependerá de la continuidad de la asistencia médica.

d) La edad y el contrato de medicina prepaga. La ley 26.682 en su artículo 11 establece: “La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión”. Con anterioridad a la ley que regula la materia, existían situaciones de injusticia con respecto a las personas mayores de sesenta y cinco años, pues las empresas de medicina prepaga les negaban la afiliación en razón de su edad. Por otro lado, los usuarios de las empresas de medicina prepaga cuando alcanzaban cierta edad eran víctimas de aumentos en sus cuotas de carácter exorbitante, que los dejaba en la situación de soportar el abuso o quedarse sin cobertura médica. Frente a tal situación es que el artículo 12 de la ley 26.682 regula: “En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad”.

Los porcentajes de aumento serán definidos por la autoridad de aplicación a tenor de lo normado por el artículo 17 de la ley de medicina prepaga: “La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria”.

Con ello, se le da un marco regulatorio y de fiscalización a los aumentos de cuota en razón de la edad, impidiendo que ellos queden al libre albedrío de las empresas de medicina prepaga en detrimento de los usuarios.

e) Contratación corporativa. A diferencia de la contratación individual entre el usuario y/o beneficiario y la empresa de medicina prepaga, según Garay la contratación corporativa asume dos modalidades: la contratación corporativa/empresarial, es decir que una empresa conviene con otra la cobertura de salud para todo su personal o para niveles diferenciados de sus trabajadores. Tanto la empleadora como el empleado deben aportar la contribución y el aporte de ley a la obra social de la actividad que corresponda. La empresa también debe afrontar el cargo que implica el vínculo con la empresa de medicina prepaga.

La otra modalidad es la contratación corporativa de la obra social que se realiza mediante una subcontratación con la empresa privada de asistencia médica, a fin que esta última provea sus servicios médicos a los afiliados de la obra social. El costo de la contratación es financiado por la obra social, con los fondos derivados de los aportes y contribuciones de sus afiliados.

Una cuestión que tiene que ver con la protección del usuario sujeto a contratación corporativa, es la regulada por el artículo 15 de la ley que establece: “El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.” Con lo cual cesado el vínculo laboral también cesa el contrato corporativo con la empresa de medicina prepaga, pero ésta debe mantener la prestación por el plazo que establece la ley y además el usuario tiene derecho a la continuidad con su antigüedad.
 

Bibliografía

GARAY, Oscar Ernesto (2011). Nuevo marco regulatorio de la medicina prepaga estatuido por la ley 26.682, p. 45. Suplemento Especial La Ley. Régimen jurídico de la medicina prepaga, Buenos Aires: La Ley.

GHERSI, Carlos A. (mayo 2011). La ley de las medicinas prepagas, p. 52. Suplemento Especial La Ley. Régimen jurídico de la medicina prepaga, Buenos Aires: La Ley.

LORENZETTI, Ricardo (2000). Tratado de los Contratos, T. III, p. 147. Santa Fe: Rubinzal-Culzoni.

LORENZETTI, Ricardo (1998). La empresa médica, cap. IV, p. 127. Santa Fe: Rubinzal-Culzoni.

NUCCIARONE, Gabriela A. La rescisión en el contrato de larga duración de medicina prepaga, 5/10/2011, MJ-DOC-5544-AR.

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Recibido: 26/08/2016; Publicado: 03/2017