El modelo de salud argentino: historia, características, fallas

Se han identificado en la Argentina cuatro modelos de Estado en relación a las políticas de Salud (Tobar, 2012). En el primero (liberal), la salud es totalmente subsidiaria y el rol del Estado se limita a garantizar que ésta, así como las demás problemáticas sociales, no afecte el ritmo “natural” del mercado. El financiamiento de las pocas acciones existentes no es público sino privado por la vía de las donaciones, y la salud no constituye un derecho de la población. 

En la década del cuarenta, las principales transformaciones en la estructura social del país consolidaron las bases sociales de un nuevo Estado (de compromiso). Éste incorporó la premisa de la “modernización” pero más en la acción que en el discurso (puesto que no se asume como “progresista” sino como “revolucionario”). La esfera pública crece exponencialmente, y dentro de ella la salud en su carácter de “cosa pública”. Este crecimiento es enteramente mediatizado por un Estado centralista y con un Poder Ejecutivo hiperdesarrollado. Los derechos sociales, y en particular los de salud, se expanden pero el acceso no se plantea de manera universal sino de forma regulada por el Estado. La coexistencia de acciones públicas con el desarrollo del sistema de seguro de salud (obras sociales) incorpora una gran fragmentación del sistema. La modalidad financiera apropiada para las acciones de salud de este tipo son los recursos fiscales, por un lado, y las contribuciones sobre el salario, por el otro.

El desarrollismo provoca un giro en el rol del Estado por el cual el compromiso con el proceso de acumulación es anterior al compromiso con los derechos sociales. La premisa de la modernización se consolida para ser reeditada por todos los gobierno posteriores. No obstante, se incorpora como novedad la tendencia centrífuga de las acciones estatales. El sistema de Salud comienza a ser descentralizado con la transferencia de los hospitales nacionales a las provincias en 1957. Al año siguiente, los mismos son devueltos a la Nación por causa de la baja capacidad técnica y financiera de las provincias.

El modelo neoliberal es incorporado en la formulación de políticas públicas bajo el régimen autoritario. El mismo incorpora el espíritu de la contención del gasto, la focalización, la descentralización de los servicios (aún como medida contencionista) e intenta introducir una cuña en el sistema solidario de seguridad social, permitiendo la salida del mismo de los sectores de mayores recursos mediante su incorporación a los seguros privados, que se convierten en una pujante área de valorización del capital.

Los gobiernos nacionales y locales que se sucedieron en los períodos de transición y consolidación de la democracia, no consiguieron encontrar aún fórmulas superadoras de las recetas básicas centradas en la contención del gasto, en la fragmentación de los derechos, en la privatización de los servicios y en la desvinculación de la esfera central de cualquier compromiso de gestión que pudiera involucrar conflictos. Se consolidan así las tendencias hacia la descentralización y la desmercantilización mínima de los servicios, incorporando la tercerización y la compra y venta de servicios desde la esfera pública.

La descentralización permanece como resultado de la confluencia de esta premisa en dos grandes discursos ideológicos, el neoliberal y el de la reforma progresista que se despliega en los sistemas de Salud bajo la consigna de incorporar un modelo de Welfare State.

No obstante, la democratización incorpora en la reformulación de los servicios la premisa de promover la participación social en el ámbito de la Salud. Esta participación está dando sus primeros pasos y las pocas experiencias desarrolladas con éxito dificultan la identificación de estrategias apropiadas para todos los contextos. En la formulación de las políticas de Salud, la participación difícilmente supera el carácter declarativo. Sin embargo, los analistas internacionales coinciden en que es por ese camino que se debe avanzar para encontrar el antídoto contra los principales problemas que aquejan a nuestros sistemas de Salud.

Estos sumarios antecedentes permiten explicar la transformación profunda que se da en el campo de las políticas y servicios de Salud. Desde la situación inicial caracterizada por un poder político del Estado que considera primero la protección sanitaria y el control de enfermedades transmisibles, considerando competencia de la atención médica a la población sin recursos económicos una función social de caridad. En esta época las políticas de salud están fuertemente vinculadas a un arte y una ciencia, que es patrimonio de los médicos, y que por otro lado no tiene mayor trascendencia en el campo político. La salud o mejor dicho la enfermedad como concepto general en esa época, es totalmente compartido, indiscutido y de responsabilidad médica.

Cuando la evolución social da lugar a una creciente demanda de servicios médicos y de salud colectiva, a la que se suma la exigencia de control por la autoridad de Salud sobre otros campos que se relacionan con la producción, el trabajo y la satisfacción social, surge la mayor importancia de las políticas de salud.

En la actualidad, el campo de la Salud no es solamente de competencia médica sino que se amplía al quehacer de otras disciplinas y a la sociedad plena. Además adquiere importancia en la industrialización y exportación de bienes (medicamentos, alimentos y equipo médico) ampliando su clásico cometido de atender el cuidado de la salud y la reparación de la enfermedad en la población. En el presente, mantener y mejorar la salud es una inversión indiscutible.

Es un error interpretar la política de salud dentro del campo restringido de la satisfacción de necesidades de atención médica, aunque éste área sea el que consume más del noventa por ciento del gasto social de los servicios de Salud. Paradójicamente, este gasto tiene una contrapartida no identificada que es el valor agregado que permiten y promueven las acciones de control de calidad de medicamentos y alimentos en los que participa el sector Salud, y especialmente los ministerios de Salud. La tendencia es a que el sector Salud siga aumentando su participación en el producto bruto interno y en la capacidad de empleo comparativamente con otros sectores.

La crisis económica, el pago de la deuda externa y las políticas de ajuste, repercuten desde hace unos años fuertemente en el campo de la Salud, y especialmente en los servicios de atención médica, que paulatinamente quedan rezagados del avance tecnológico. La deuda económica se paga en gran proporción incrementando la deuda social.

La tradición de privilegiar la atención médica, ampliamente justificada por su carácter de necesidad sentida y expresada por la comunidad, genera un conflicto durante la aplicación de estas políticas de ajuste por el aumento de la brecha en la satisfacción de necesidades expresadas por la población, la insuficiencia de los servicios públicos y el crecimiento progresivo de la oferta de servicios privados. Por otro lado, se debilita la función de la fiscalización que es una competencia indelegable del Estado, para el control de la calidad de los servicios médicos, la producción de medicamentos y los riesgos en el campo de la industria de la alimentación y de productos agrícolas por consumo de bienes y servicios.

Todas estas actividades directa o indirectamente constituyen una forma de retorno económico en la contribución del sector Salud al desarrollo.

La modernización del Estado y los estilos económicos y sociales contemporáneos, repercuten especialmente en el campo de la Salud. Lamentablemente las propuestas políticas de soluciones en el sector Salud continúan siendo tradicionales, de inspiración básicamente médica, matizadas en parte por la incorporación de conceptos multidisciplinarios en la salud. No obstante, la interpretación del fenómeno político en el campo de la Salud y el tipo de respuestas continúa siendo de corte profesionalmente sectario y fuertemente teñidos por la ideología médica.

En conclusión, la historia de la organización de los servicios de Salud en la Argentina puede ser contada como una dinámica de avances y retrocesos hacia un sistema integrado. La complejidad y la fragmentación constituyen los rasgos más marcados del sistema de Salud argentino, entendiendo por esta última no a la multiplicidad de actores sino a la disolución de la responsabilidad por los cuidados de salud de la población, para construir su derecho a la salud.

Podríamos identificar tres grandes hitos en la búsqueda de la integración del sistema de Salud argentino.

El primero de ellos consistió en un proyecto de un servicio nacional de Salud centralizado que compartía parte de su capacidad instalada y sus recursos humanos con un sistema extendido de múltiples seguros sociales. En este caso “los puentes” entre subsectores se darían principalmente desde la provisión. Aunque su mayor impulsor, nuestro primer ministro de Salud, también vislumbraba un posible resarcimiento a los servicios públicos por las prestaciones que estos brindaran a beneficiarios de los seguros sociales e incluso del sector privado.

Un segundo proyecto integrador adquirió fuerza veinte años más tarde buscando la integración, también con eje en el modelo de atención, pero esta vez en forma descentralizada y con comando provincial.

El tercer gran proyecto para integrar al sistema proponía unificar la financiación de manera de universalizar un esquema de múltiples seguros que brinden las mismas protecciones.

Es posible identificar virtudes y limitaciones en cada una de estas tres figuras estratégicas aunque, lo más probable, es que cualquiera de las tres hubiera permitido avanzar hacia una función más adecuada para producir salud en la Argentina. Tanto en términos de eficiencia como de equidad y calidad. Pero las dificultades para su implementación no han sido la inconsistencia sanitaria de las propuestas sino su inviabilidad política.

Esta inviabilidad política se expresó de diversas formas, desde conflictos y enfrentamientos discursivos, presiones para la destitución de autoridades sanitarias, hasta movilizaciones y huelgas. El resultado de estas tensiones no benefició a ninguna parte. En la historia de la organización de los servicios de Salud en la Argentina no hay vencedores, pero si hay vencidos.

Los vencidos son, en primer lugar, los ciudadanos, porque los resultados de salud son hoy inferiores a los conquistados por otros países que avanzaron hacia la integración de sus sistemas de Salud. En segundo lugar, tanto los servicios públicos, que operan en condiciones inferiores a las que habían conquistado hace cincuenta años, como también las obras sociales, que enfrentan costos crecientes con restricciones en su financiación y con una fuga creciente de beneficiarios hacia el sector prepago. Pero también perdieron las prepagas si se considera que las condiciones para el ejercicio de esa actividad en el país son bastante precarias. 

Probablemente las condiciones han cambiado porque hoy, como se lamentaba Jorge Luis Borges “…No nos une el amor sino el espanto…”. Los más lúcidos protagonistas de los tres subsectores (público, obras sociales y prepagas) reconocen que hace falta quebrar esta hegemonía de la salud como mercancía.

La conquista de un efectivo derecho a la salud en la Argentina dependerá de la sensibilidad de los tomadores de decisión para pensar en el conjunto de los argentinos. O, mejor aún, dependerá de la capacidad que el conjunto de los argentinos tenga para darse cuenta de la necesidad de construir respuestas articuladas e integradas. La enfermedad del sistema de Salud es política y su cura también lo es.
 

Bibliografía

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Recibido: 08/09/2016; Publicado: 03/2017