El seguro social y la seguridad social médica

El seguro social tiene como principal característica su vinculación al mundo del trabajo. Así, comenzando por los gremios medievales, esa modalidad de protección social va creciendo y madurando con el desarrollo mismo del capitalismo y la modernidad.

Los gremios y sindicatos se hicieron cargo de la salud de los trabajadores mucho antes que interviniera el Estado, de modo que del cuidado individual se progresa hacia el seguro social.

Más tarde se produce la intervención de los gobiernos y la adopción legal de la obligatoriedad del seguro, incluyendo la regulación del mercado de trabajo y la responsabilidad pública por la financiación de las acciones de salud.

La incorporación del Estado de modo sistemático y deliberado, ocurre en tiempos de la unificación alemana a fines del siglo XIX con el canciller Bismarck, inicio de la moderna seguridad social, con una financiación tripartita del Estado, los trabajadores y los empleadores. Este modelo de seguro social bismarckiano fue adoptado no solo en Alemania sino también por otros países de Europa y, más adelante, de Latinoamérica.

Simultáneamente, a partir de los conceptos de política médico-social de Rudolf Virchow y la noción de justicia social preconizada por Luigi Taparelli, se plantea que la salud debe considerarse un derecho universal y –por lo mismo– que el acceso a los servicios médicos sea garantizado y financiado con fondos públicos, a través de recursos fiscales obtenidos vía impuestos, aportes laborales y contribuciones empresariales, aunque además se dan otras fuentes como el pago directo de los usuarios.

Luego de años de lento crecimiento ha nacido la moderna seguridad social médica que hoy conocemos.

La seguridad social médica en la Argentina. Las entidades que representan en nuestro país a las instituciones de la seguridad social médica son las obras sociales que, cuando se analiza su funcionamiento, se emparentan con sus similares de varios países de Europa Occidental.

Dichos países, como Alemania, Holanda, Francia o Bélgica, tienen sistemas de seguridad social médica, seguro social de salud o seguro nacional de salud –como se prefiera denominarlos– que cubren un gran porcentaje de población frente al riesgo de enfermar. Al igual que en la Argentina esos regímenes son obligatorios para los trabajadores en relación de dependencia, voluntarios para los trabajadores autónomos y se financian básicamente a través de aportes del empleado y contribuciones del empleador, cuyos montos varían según los países.

La administración de esos fondos y la correlativa prestación de los servicios se hacen en Alemania u Holanda por medio de centenares de organizaciones independientes cuyo origen –en el caso de algunas cajas de enfermedad– se remontan al medioevo.

Dichas entidades, por lo general, no poseen o administran hospitales o policlínicos sino que –otra vez igual en Europa Occidental que en la Argentina– contratan sus servicios con profesionales e instituciones privadas o públicas.

Sin duda, el funcionamiento de esos sistemas europeos de seguro de salud es bastante mejor que el nuestro: más población efectivamente cubierta, mayor amplitud, diversidad y calidad de las prestaciones. No otra cosa ha ocurrido históricamente con los teléfonos, los ferrocarriles, los hospitales públicos, la educación universitaria, etcétera.

La situación en el resto de América Latina es diferente. Allí generalmente prevalece un organismo central de la seguridad social (México tiene dos grandes centrales), la cobertura suele no superar el 50% de la población, salvo casos como Costa Rica y Brasil, y los beneficios de salud se brindan mediante una red de servicios propios, al estilo de lo que ha hecho entre nosotros la Obra Social Ferroviaria (OSFE).
 

Seguridad social y solidaridad. También como en muchos otros países del mundo, la evolución de esta seguridad social ha seguido en la Argentina las líneas de solidaridad propias de la sociedad civil.

Así, en un primer momento, se produce entre nosotros la creación de entidades mutuales generadas por la solidaridad étnica de distintas comunidades de inmigrantes, permanentes o transitorios. El antecedente más remoto es una sociedad filantrópica establecida por comerciantes británicos en 1827.

Luego la oleada inmigratoria de fines del siglo XIX y comienzos del XX, generó múltiples asociaciones basadas en el socorro mutuo de sus integrantes, que dieron lugar a las Sociedades de Socorros Mutuos y a los Hospitales de Comunidad (Hospital Italiano, Español, Francés, etc.) que aún hoy persisten en Buenos Aires y en otras grandes ciudades del interior (Rosario, Córdoba, etc.).

Paulatinamente, la solidaridad étnica que dio lugar a esas entidades fue reemplazada por la solidaridad laboral y así comenzó la primera etapa de las organizaciones que hoy se conocen como “obras sociales”, o sea la manifestación en la Argentina de las organizaciones de la seguridad social médica que se encuentran en otras partes del mundo (“krankencassen” en Alemania, Fondos de salud en Holanda o Bélgica, etc.).

Esta primera etapa fue voluntaria y espontánea. Las asociaciones de trabajadores (sindicatos) empezaron a ofrecer a sus afiliados servicios sociales de diferente tipo: pensiones, turismo, recreación y, entre todos ellos, salud. La financiación de estos servicios, por lo general contratados con médicos y clínicas privadas, se hace en un primer momento sobre la base de las cuotas societarias que voluntariamente abonan los afiliados y, más tarde, se consiguen subsidios y subvenciones por la vía de los convenios colectivos de trabajo pactados con los empleadores.

La participación del Estado. Con el correr del tiempo, el Estado advierte la importancia de ese movimiento y comienza a participar en él. Así, en 1944, el Poder Ejecutivo Nacional sancionó el Decreto 30.655 por el cual se constituyó una Comisión de Servicio Social cuya finalidad fue “...propulsar la implantación de servicios sociales en los establecimientos de cualquier ramo de la actividad humana donde se presten tareas retributivas”.

Con esta medida el Estado inicia una segunda etapa, que llamaremos obligatoria, donde se alienta el movimiento preexistente de crear servicios sociales, incluyendo salud, en ámbitos laborales. A corta distancia, el gobierno avanza un paso más y, directamente, constituye “obras sociales” tomando como base las estructuras creadas en torno a los sindicatos, pero dándoles individualidad jurídica y financiera.

El primer ejemplo es la Dirección General de Asistencia Social para el Personal Ferroviario (origen de la hoy Obra Social para el Personal Ferroviario) establecida por Decreto 9644/44 tomando para sí los preexistentes servicios de la Unión Ferroviaria y de la Fraternidad, este último el sindicato más antiguo de vida ininterrumpida de la Argentina (agrupa al personal de conducción de trenes). A este ejemplo siguen otros donde, incluso, la institución de obras sociales se hace prácticamente desde cero, agrupando a empleados del Estado, por ejemplo Ministerio del Interior (Decreto 41321/47), Ministerio de Educación, hoy Obra Social para la Actividad Docente-OSPLAD (Decreto 39715/48), etcétera.

Por último es el Congreso Nacional el que asume esta función de dar marco y sustento legal a servicios de salud y otros sociales correspondientes a distintas ramas de la actividad laboral y, así, surgen las obras sociales para Bancarios (leyes 13.987 y 14.171), para Trabajadores del Vidrio (ley 14.056), de Seguros (ley 14.057), etcétera.

La etapa obligatoria culmina con el dictado de la ley 18.610 (t.o. 1971), que extiende el régimen de obra social a todos los trabajadores en relación de dependencia del ámbito nacional (los provinciales se canalizaron por otras vías). La ley, además, consagró la vinculación sindical que se vio en el origen del proceso de gestación de las obras sociales, al establecer que solo los sindicatos signatarios de convenios colectivos de trabajo podrían constituir una de ellas.

Si bien se crearon otras obras sociales no relacionadas con sindicatos, el hecho de conformarse un vínculo muy estrecho entre la estructura sindical y la seguridad social médica, ha determinado que el subsistema de obras sociales se haya organizado por rama de actividad laboral (textiles, metalúrgicos, bancarios, etc.) por lo cual la solidaridad de base solo ha sido grupal y dio lugar a reformas en el sentido de permitir la libre elección de entidad de cobertura, a partir del Decreto 9/93.

Por otra parte, aquella ley 18.610 creó el Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), organismo estatal con funciones de regulación, apoyo financiero y contralor general de las obras sociales. La entidad, que manejaba un fondo destinado a equiparar las distintas capacidades financieras de las obras sociales, fue remplazada luego por la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) y hoy es la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), que conserva, ampliadas y perfeccionadas, las facultades y atribuciones del INOS y ANSSAL como organismo estatal de control del sistema de obras sociales y tiene a su cargo la administración del Fondo Solidario de Redistribución, constituido por un porcentaje de los aportes y contribuciones destinados a las obras sociales.

No parece que el impulso de las obras sociales haya nacido de la ausencia de protagonismo del Estado en este campo. El primer gran despegue de las obras sociales coincide con la gestión del Ministro Carrillo, que es como decir una época de máximo protagonismo del Estado en la materia. Sencillamente, los grupos de menor nivel socioeconómico, que habían sido tributarios obligados del hospital público, al dárseles una histórica oportunidad, prefirieron asumir las pautas de consumo de los grupos más aventajados, los cuales acudían a profesionales y establecimientos privados. Súmese a esa traslación la de las personas a quienes el costo y complejidad creciente de la medicina hizo insostenible el pago privado de la atención médica (y que, además, también fueron progresivamente cubiertos por las obras sociales) y podemos ver cómo la expansión del sistema de seguridad social médica se hizo explosiva, hasta que esa vía de financiación llegó a superar largamente la mitad de todas las prestaciones médicas demandadas por la población.
 

Crecimiento y desarrollo de las obras sociales. El primer estudio de la cobertura de la Seguridad Social, por entonces parcialmente voluntaria, fue realizado por la Comisión Coordinadora de los Servicios Sociales Sindicales (decreto 2318/67) y la Comisión Nacional de Obras y Servicios Sociales (ley 17.230) hacia 1967-68 y mostró que más de un tercio (35%) de la población tenía cobertura de obra social.

Años más tarde (1984), con el régimen en funcionamiento pleno, el INOS informó una cifra del 75%, seguramente abultada por doble cobertura e informes sobre enumerados de las obras sociales. Ya el censo de 1991 registró un descenso, con un porcentaje del 57.6 que, en el grupo de población de 65 y más años alcanzaba al 85.3% como resultado de la expansión de la obra social que cubre a los jubilados y pensionados (PAMI).

En los últimos años se ha mantenido el decrecimiento de la cobertura poblacional de las obras sociales, vinculable a los problemas del mercado laboral en el país, atentos a que la cobertura de la seguridad social está estrechamente ligada al nivel del empleo formal. El último censo nacional de población (2010) mostró que la mitad exacta de la población (50,2%) estaba cubierta por una obra social.
 

El Seguro Nacional de Salud. En razón de la importancia relativa que alcanzó el fenómeno de las obras sociales, no fue difícil advertir que dicho conjunto formaba ya un seguro nacional de salud, bien que imperfecto e incompleto, y así comenzó a ser sostenido en diversas publicaciones.

La presentación por parte de un gobierno constitucional (las leyes 18.610 y 22.269 correspondieron a regímenes militares) de un proyecto de reformas del sistema de salud basado en la estrategia de la seguridad social, constituyó en nuestro país la culminación de un paradigma sanitario que reemplazó al anterior: el hospital.

Como todo proyecto de reforma, como puede verse en la ley del SNIS o en la misma 18.610 que consagró la obligatoriedad general del seguro social de salud en la Argentina, el proyecto original del SNS mostró tres rasgos principales:

• Intentar la ampliación de la cobertura hasta un teórico o real 100%, incorporando directa o progresivamente a grupos poblacionales no incluidos hasta el momento. Así se hizo con los autónomos y con los carecientes, cuya incorporación quedaría a cargo de las provincias mediante un mecanismo de fondos compartidos (50% Nación, 50% Provincia).
• Introducir a toda la población, la ya incluida y la nueva incorporada, en el régimen prevalente dentro del país (la "corriente principal") para brindar los servicios de salud. Como hemos visto este régimen era, y sigue siendo, el de las obras sociales.
• Recoger y enfatizar aquellos rasgos arraigados en la historia previa del sistema. Precisamente, en función de este criterio se aplicó la estrategia de la seguridad social. No obstante, a través del requisito de un régimen especial de administración de personal y presupuesto, el proyecto también recogía la tradición del hospital público.

Adicionalmente, la iniciativa marcó una preocupación por el uso puntilloso y eficiente de los recursos, con prescripciones para deslindar las finanzas y la administración de las obras sociales y de los sindicatos.

Tal vez interese señalar que, mucho antes de formalizarse el trámite legislativo, el Ministerio de Salud y Acción Social había presentado ante la Subcomisión de Salud y Seguridad Social de la Mesa Nacional de Concertación, los 35 puntos de las Bases para una Legislación sobre Seguro Nacional de Salud que, a guisa de "green paper", fueron conocidas oficialmente por representantes de las dos CGT, los empresarios y todos los prestadores organizados de salud (COMRA, CONFECLISA, CORA, CUBRA, etc.). También, que –pocas semanas después de presentadas esas propuestas– el COFESA (Consejo Federal de Salud), que ya había considerado el tema en sesiones anteriores, aprobó en forma unánime en la 1a. Reunión Extraordinaria celebrada en Buenos Aires, unas "Coincidencias sobre Política de Salud" que recogían los principios enumerados en las "Bases".

El camino concluyó con la aprobación de las leyes 23.660 (de Obras Sociales) y 23.661 (de Seguro Nacional de Salud), legislación que aún nos rige, completada más tarde por la reglamentación de las leyes establecida según decreto 576.

Asimismo, el Poder Ejecutivo dictó una serie de normas cuyo propósito central fue desregular el sistema (por ejemplo el decreto 9/93), entre ellas la autorización para que los beneficiarios de una obra social pudieran elegir afiliarse a otra distinta, la prohibición de las entidades con competencia directa o indirecta en el control de la matrícula profesional, la autorización para registrarse como prestadores a las personas o entidades que ofrecieran servicios a cargo de terceros –no permitido hasta ese momento por toda la legislación precedente– y, finalmente, la obligatoriedad para las obras sociales del pago de las facturas por servicios prestados a sus afiliados por parte de hospitales públicos (completada con el régimen de hospitales autogestionados, decreto 578/93).
 

Bibliografía

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Recibido: 01/08/2016; Publicado: 03/2017