La atención de la salud

Se denomina atención (o asistencia) de la salud al conjunto de procesos a través de los cuales se concreta la provisión de prestaciones y cuidados de salud a un individuo, un grupo familiar, una comunidad y/o una población. En tanto objetivo, la asistencia sanitaria presupone que es posible contribuir a la salud garantizando un agregado de atenciones que permitan, en primer lugar, conservar la salud de las personas. En segundo lugar, evitar el deterioro de la salud de la población tanto cuanto lo permita el conocimiento médico y los recursos disponibles. En tercer lugar, recuperar la salud de quienes han enfermado para que logren sanar. En cuarto lugar, detectar tan precozmente como fuera posible y evitar el agravamiento, en especial de aquellas enfermedades para las cuales aún no se ha identificado una cura. En quinto lugar, aliviar el dolor y minimizar el sufrimiento de los enfermos graves que no pueden ser curados.

Como se representa en el Diagrama 1, las funciones de la asistencia sanitaria configuran un continuo donde el impacto sobre la salud de la población resulta decreciente a medida que se avanza desde la promoción hacia los cuidados paliativos.

Diagrama 1. Funciones de la asistencia sanitaria

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Fuente: Tobar, Federico (2013). Políticas de salud centradas en la familia y la comunidad. En Arroyo, Daniel (Organizador). Prioridad familias,p. 135.Buenos Aires:Fundación Konrad Adenauer.

En países como la Argentina,donde no se ha extendido una comunidad académica y técnica con formación sanitaria y con frecuencia los cargos directivos de las instituciones de Salud son ejercidos porpersonas que solo disponen de formación empírica, el término más empleado para referir a estos procesos es “modelo prestador”. Pero en la teoría sanitaria o Teoría de la Salud Pública la expresión que se utiliza para hacer referencia a las decisiones relativas a la organización de la atención sanitaria es “modelo de atención” o “modelo asistencial”.

Se ha definido al modelo de atención comoel resultado de la combinación de tecnologías empleadas para asistencia a la salud de una determinada población (SIAB, 1998).

La problemática del modelo de atención contempla la definición de los criterios que establecen cómo se organiza y divide el trabajo médico-sanitario. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con:

i.  ¿Qué cubrir? (¿Qué tipo de acciones, prestaciones o servicios se debe brindar a la población para producir salud?)

ii.  ¿A quién cubrir? (¿Cuáles son los criterios de elegibilidad o inclusión al sistema?)

iii. ¿Cómo prestar? (¿Qué prestadores? ¿Con cuáles criterios o padrones?)

iv. ¿Dónde prestar? (¿En qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta?)

v. ¿Qué criterios de referencia y contrareferencia adoptar?)

A diferencia de las otras dos lógicas que imperan sobre la toma de decisiones en los servicios y sistemas de Salud (modelo de gestión y modelo de financiación), la problemática de los modelos de atención es estrictamente médico-sanitaria. En otros términos, se trata de la dimensión técnica más específica del sector.

Al modelo de atención que privilegia la provisión de prestaciones orientadas al extremo inferior del Diagrama 1 (promoción, prevención primaria y asistencia primaria) se lo denomina Modelo de Atención Primaria de la Salud. La misma ha sido definida en la Declaración de Alma-Ata (OMS, 1978) como “la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de todos los individuos y familias de una comunidad, por medios que le sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. Constituye el núcleo del sistema nacional de salud y a la vez forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.

Aunque en la comunidad parece haber suficiente consenso respecto a la conveniencia de priorizar este enfoque en la atención de la salud, las inversiones sanitarias para proveer atención médica se tienden a concentrar en las áreas que presentan menores rendimientos. En la asignación de recursos se registra una puja distributiva en la que se tiende a priorizar la alta complejidad. Sin embargo, la mayor proporción de casos pueden obtener adecuada respuesta desde los niveles de atención médica de menor complejidad. Diferentes revisiones de la ecología de la atención médica dan cuenta de esto. En primer lugar, un trabajo clásico de White, realizado en 1961 y repetido en 1973, ilustra que resulta esperable que sólo cincopacientes de cada mil habitantes requieran de prestaciones de alta tecnología médica en un determinado mes y de ellos, sólo uno a nivel de internación (Diagrama 2). El esquema es sólo ilustrativo pero ha sido objeto de sucesivas revisiones y discusiones. Un trabajo reciente coordinado por Green, valida estos datos detectando que los cambios más importantes han sido que la cantidad de pacientes que reporta síntomas aumenta (de setecientos cincuenta a ochocientos), que de ellos unos trescientos veintisiete consideran realizar consultas médicas y sólo doscientos diecisiete lo hacen (mientras ciento trece visitan a médicos del primer nivel los otros ciento cuatroacuden directamente a especialistas), unos sesenta y cinco pacientes optan por medicinas alternativas, veintiuno concurren a centros de atención primaria, catorce solicitan consultas domiciliarias, trecer eciben atención de emergencia en guardias hospitalarias, ocho son hospitalizados y sólo el 0,7 requiere tratamiento de alta complejidad (Green, 2001).
 

Diagrama 2. Ecología de la atención Médica

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Fuente: Tobar, F., conbase enWhite, K.,The Ecology of Medical Care: Origins and implications for population-based healthcare research.En HSR HealthServ Res 1997;32:11-21.

Entre los principales problemas que afectan a la atención médica se ha destacado la fragmentación de los cuidados. Esto implica que las atenciones no se organizan en forma de cuidados continuos sino como prestaciones aisladas que a veces se duplican y otras no se concretan en forma oportuna, de modo que se pierde la oportunidad de garantizar las funciones de la asistencia médica. A través de revisiones de las políticas de reforma de salud se ha detectado que, a menudo, aún donde se ha logrado la cobertura universal, frente a los mismos problemas de salud, las personas reciben cuidados diferentes (Tobar, 2011). El extremo opuesto a la fragmentación es la integración.

La fragmentación de los cuidados repercute sobre la eficacia de un sistema de Salud cuando éste toma contacto con el paciente en la etapa sintomática ypierde la posibilidad de intervenir en la etapa asintomática y de aplicar medidas preventivas o de detección precoz. Este modelo, de probada utilidad en el manejo de enfermedades agudas, no lo es tanto para las enfermedades crónicas y mucho menos para poner en práctica medidas de carácter preventivo.

Entre las alternativas identificadas para superar esa fragmentación, merecen destaque las siguientes:

1. Orientación a la APS (Atención Primaria de Salud). Desde la Declaración de Alma Ata se ha construido consenso respecto a que se trata de la mejor forma de producir salud. Además, la evidencia indica que las estrategias de Atención Primaria de Salud que logran mejores resultados, son aquellas de cobertura universal en las que se responsabiliza a un servicio por brindar respuestas adecuadas a un grupo poblacional identificado y conocido. Si en un momento la ventaja radicaba en la capacidad de organizar el funcionamiento del sistema al establecer una “puertade entrada”, luego se identifica que la responsabilidad nominada permite cambiar integralmente el modelo de atención. Sobre una población definida y conocida, es posible asumir un enfoque centrado en las necesidades epidemiológicas más que en las demandas espontáneas que se concretan en los servicios, es posible establecer cuidados programados y una lógica de cuidados progresivos en red, esmásfactible desplegar acciones extramuros o comunitarias, es más viable incorporar esquemas de monitoreo y evaluación del desempeño de los servicios y redes.

2. Centrado en necesidades y no en demanda. Esto implica superar los cuidados episódicos y discontinuados para avanzar hacia otro donde se identifican las necesidades de la población con criterios sanitarios y se programan acciones para salir a la búsqueda del paciente. Las demandas espontáneas de la población, en ocasiones, expresan necesidades sentidas, en otras se orientan a criterios subjetivos que poco tienen que ver con los resultados de salud de la población y, en una significativa proporción de casos, las necesidades permanecen ocultas bajo una demanda reprimida. Un servicio que permanece a la espera pasiva del paciente tiene bajo impacto sobre la morbimortalidad. La solución es recuperar la programación de servicios desde un enfoque basado en la necesidad y, a partir de allí, desplegar conductas proactivas.

3. Responsabilidad nominada de los servicios sobre la población. Resulta imprescindible establecer quién es responsable por los cuidados de cada persona, que cada una de ellas tenga asignado un médico de confianza o un equipo de Salud familiar. Como contrapartida, cada médico y/o equipo de Salud que actúe en la APS debe tener asignado un grupo de personas bajo cuidado sobre las cuales poner en marcha las medidas definidas. Esta nominación permitirá conocer el real acceso de los pacientes a su red de atención así como premiar el cumplimiento de determinados estándares.

4. Construir protecciones por líneas de cuidados. Desde este abordaje el camino adecuado para integrar al sistema de Salud, consiste en avanzar de forma progresiva en la construcción de protecciones (condición de salud por condición de salud) que optimicen los esfuerzos de la sociedad y del Estado en su conjunto para conseguir más y mejor salud para los ciudadanos. Una protección se concreta a través de una garantía explícita de respuesta social organizada frente a un determinado riesgo de enfermar y morir. Avanzar garantizando protecciones sociales en salud homogéneas para cada necesidad o condición de salud se hace más relevante a medida que se avanza en la evolución epidemiológica (que no resulta conveniente continuar denominando “transición” porque en los países en desarrollo involucra una doble carga de enfermedad).

5. Proactividad. Aun definiendo un modelo de atención orientado a la Atención Primaria de Salud (APS) y con responsabilidad nominada, no está garantizado el alcance de resultados sino la elección de un camino para obtenerlos. Es por ello que resulta conveniente sumar herramientas que permitan detectar el cumplimiento de determinados estándares y, a partir de allí, eventualmente poner en marcha medidas correctivas.

6. Funcionamiento en red. Otra noción que viene adquiriendo creciente relevancia en el diseño de modelos de atención integrados, es el objetivo de fortalecer el funcionamiento en red de los servicios. El mismo ha sido definido como un modelo de atención que permite captar al paciente antes y acompañarlo con cuidados hasta después que haya concretado un contacto inicial con el sistema.
 

Bibliografía

GREEN, L.; YAWN, B.; LANIER, D.; DOVEY, S.; The Ecology of Medical Care Revisited. En N Engl J Med. Vol. 344.Nº 26. June 28, 2001:2021-2025.

SIAB (1998). Manual do sistema de informação de atenção básica, p. 6/ Secretariade Assistência à Saúde, Coordenação de Saúde da Comunidade. Brasília: Ministério da Saúde.

TOBAR, Federico (2014).Módulo 1: Salud y cuestión social. En Chiara, Magdalena (Compiladora). Cuaderno de Trabajo: Gestión Territorial Integrada para el Sector Salud. Instituto del Conurbano. Universidad Nacional de General Sarmiento.

TOBAR, Federico (2011). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud? Evidencias de la experiencia internacional y propuestas para Argentina, p. 62. Buenos Aires: Fundación Sanatorio Güemes.

TOBAR, Federico - ANIGSTEIN, Carlos (2013). Redes en salud. Universidad Arturo Jauretche.

WHITE, K. L. – WILLIAMS, T. F. Greenberg BG. The ecology of medical care. En N Engl J Med 1961;265:885-92.
 

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Recibido: 11/07/2016; Publicado: 03/2017