La financiación de la salud

La problemática del financiamiento de la salud puede ser caracterizada a través de tres interrogantes principales: 1. ¿Cuánto debe gastarse en salud? 2. ¿De dónde deben provenir los recursos? 3. ¿Cómo asignar los recursos? A continuación se analizará cada una de ellas.

1. ¿Cuánto debe gastarse en salud? Ésta ha sido una de las mayores preocupaciones de la economía de la salud y ha motivado un conjunto de estudios. Hay una serie de variables a ser consideradas para llegar a una respuesta adecuada, y están relacionadas con los niveles de salud de la población, los modelos de sistemas de Salud y el tamaño de la economía. ¿Qué proporción del gasto en salud debe ser destinado a los hospitales y servicios de Salud?

Hasta hace pocos años la planificación y programación de los recursos sanitarios se guiaba por modelos normativos que establecían estándares para la oferta de servicios. De acuerdo a esos modelos se podía establecer qué cantidad de médicos debía haber por cama hospitalaria, qué cantidad de pacientes –o potenciales usuarios– por médico y servicio, etcétera, mediante los cuales no resultaba difícil establecer los niveles de gasto hospitalario adecuados para un país, una provincia o un municipio. Posteriormente una serie de factores debilitaron a este modelo normativo para la programación de recursos. En primer lugar, la innovación tecnológica incrementó notablemente la productividad de los recursos físicos y humanos. Por otro lado, la composición de la demanda por servicios se altera constantemente.

Dentro del subsector público de Salud la proporción del gasto de salud destinado a financiamiento de los servicios, depende al menos de:

a) La oferta de servicios.

b) Composición de las acciones.

a) La oferta de servicios. Obviamente una mayor capacidad instalada involucra un mayor gasto operativo del sector. En todo el mundo los hospitales consumen una parte muy significativa de los presupuestos de Salud. Una de las fallas del mercado características del sector es la demanda inducida, que a nivel hospitalario se expresa en la ley postulada por Milton Roemer, quien demostró que el crecimiento del parque hospitalario genera aumentos en la demanda de los servicios prestados por tales instituciones. De manera tal que a medida que las provincias incrementan su oferta hospitalaria se ven forzadas a asignar una proporción mayor de su presupuesto sanitario al mantenimiento de los mismos. Por este motivo se registra una fuerte tendencia mundial a evitar la expansión de la oferta de infraestructura hospitalaria pública. La mayoría de los países está incorporando mecanismos de retracción de la oferta que pasa por el desarrollo de modelos de atención menos hospitalocéntricos y a la articulación de un mix prestador público-privado.

b) Composición de las acciones. El gasto asistencial es también función del perfil de producción de los establecimientos. La falta de una adecuada planificación de las redes de atención ha generado que, en nuestro país, se desvirtúen los perfiles asistenciales de los establecimientos. Por un lado, se ha diluido el sistema de referencia y contrareferencia. Los establecimientos de menor nivel de complejidad han perdido su capacidad de drenar pacientes de los establecimientos de niveles superiores. Esto puede ser atribuido tanto a una baja resolutividad como a los cambios en la demanda de la población, la cual en muchos casos es capaz de viajar varios kilómetros y soportar largas esperas para ser atendida en los centros de mayor jerarquía.

2. ¿De dónde deben provenir los recursos? Las alternativas que se abren en relación a las posibles fuentes de financiamiento son: a) recursos del tesoro público, b) recaudación directa a través del cobro a los usuarios (copago o ticket moderador), y c) recaudación directa a través del cobro a terceros pagadores. La financiación de los servicios públicos de Salud a través de recursos presupuestarios se justifica en la medida en que los bienes y servicios provistos constituyan bienes públicos o meritorios. Pero con este argumento es muy difícil justificar que en los mayores establecimientos de las grandes urbes, una parte de los gastos de internación es destinada a la atención de accidentados de alto nivel socioeconómico e incluso a la prestación de cirugías estéticas.

En la mayoría de los casos los hospitales privados son financiados por terceros pagadores.

La expansión de los seguros públicos y privados de salud ha sustentado el crecimiento del parque hospitalario en casi todo el mundo. Sin embargo, la dependencia de los pagos de terceros en ocasiones se transforma en un arma de doble filo. Como se ha mencionado, el mercado tiende al oligopsonio y ello introduce riesgos tales como la posibilidad de que los seguros demoren mucho los pagos o decidan unilateralmente reducir los precios. Un camino muy seguido por los hospitales privados de mayor envergadura ha sido buscar la integración vertical aguas arriba, desarrollando su propio seguro prepago de salud. En otros casos la integración vertical se realiza aguas abajo, es cuando un seguro de salud desarrolla su propio centro médico en lugar de contratar la provisión con otros ya existentes.

Por último, cabe analizar el peso de la recaudación directa a los usuarios. El mayor argumento en favor de esta fuente, es la facilidad de cobro desde el servicio sin necesidad de intermediaciones ni procedimientos burocráticos. El mayor argumento en contra radica en su alta regresividad y en las dificultades para establecer mecanismos de exención a los más carenciados. Sin embargo, para que ello ocurra, es requisito que la recaudación y asignación de los recursos sea coordinada y regulada por organismos públicos. La recaudación por vía de terceras entidades tales como fundaciones y cooperadoras representa el riesgo del desvío de fondos, o la asignación de los mismos a ítems y funciones que no responden a las prioridades sanitarias. Por otro lado, se ha verificado que donde se ha incorporado el cobro a terceros pagadores la recaudación directa constituye una suerte de doble tributación que termina perjudicando la recaudación global.

3. ¿Cómo asignar los recursos? Tradicionalmente se han distinguido dos grandes modalidades de asignación (subsidio a la oferta y subsidio a la demanda), pero en las dos últimas décadas viene ganado peso una tercera modalidad donde el financiamiento se orienta a los resultados. Se denomina subsidio a la oferta a la forma más tradicional de financiamiento de servicios de Salud. En la Argentina esta modalidad ha sido denominada presupuesto global. El concepto difiere mucho de su acepción europea, ya que en nuestro país se refiere a un modelo muy rígido donde cada hospital dispone de un monto fijo por partida, rúbrica o categoría de gasto, que en general no está vinculado con ningún tipo de metas de producción y las autoridades del establecimiento no están habilitadas para reasignar partidas. En contraposición se suele utilizar el término global budget para hacer referencia a un modelo prospectivo, es decir donde se utilizan criterios estrictos para programar el gasto global del establecimiento en función de metas de producción, pero la administración del servicio puede reasignar recurso entre partidas.

Las ventajas del financiamiento de la oferta radican en que facilitan la planificación vertical y otorga a las autoridades sanitarias centrales un máximo control sobre la oferta de recursos, permitiendo que la asignación de los mismos se relacione con las prioridades sanitarias. Sus desventajas están vinculadas con todas las limitaciones de la centralización administrativa. El modelo más extremo de presupuestación centralizada es la denominada presupuestación en bolsa, donde no existe discriminación de los recursos por establecimiento sino simplemente por partida o rúbrica. Otra desventaja de esta modalidad consiste en que incentiva el incrementalismo, es decir la tendencia a que todos los años se presupuesten los recursos sobre la base del ejercicio anterior.

En reacción a estas debilidades, desde mediados de los ochenta se han venido incorporando modalidades de subsidio a la demanda donde el concepto es “que el dinero siga al paciente”. La propuesta consiste en fortalecer la función del Estado como comprador antes que reformar el financiamiento global de los sistemas. Los avances en los sistemas de pago a proveedores han sido impulsados y, a la vez, han permitido este desarrollo, facilitando el reemplazo del financiamiento de la oferta por el financiamiento de la demanda. El supuesto es que se puede simular una competencia dentro del sector público eliminando la financiación a través de presupuestos históricos e incrementalistas y reemplazándola por mecanismos de distribución vinculados a las actividades (producción).

Durante los últimos años ha prosperado una modalidad de asignación de recursos centrada en contratos o convenios que buscan vincular los recursos al desempeño. Es decir, se trata de establecer un vínculo contractual entre el proveedor y el financiador que involucre el cumplimiento de determinadas metas. En términos financieros, es la aplicación de un modelo de presupuesto global prospectivo para financiar la implementación de un determinado programa de asistencia médica. Existen dos modelos de contratos:

A. Los compromisos de gestión o contratos de programa son una herramienta más de programación que contractual, a través de la cual se explicitan los criterios de política, las responsabilidades y mecanismos de asignación de recursos entre los ministerios y los servicios de Salud. Si las autoridades ministeriales son renovadas o la política cambia, el contrato programado puede ser cancelado sin inconvenientes para las autoridades centrales.

B.Los contratos de gestión son instrumentos legales cuyo incumplimiento por una de las partes puede suscitar reclamos judiciales de la otra.

En el modelo de contratos se establece anualmente el tipo de servicios que se deban brindar, la asignación y transferencia de recursos, así como los indicadores de desempeño que deberán ser evaluados. De esta manera, son definidos los mecanismos de delegación de autoridad y responsabilidades, permitiendo la evaluación y supervisión de lo delegado. Los resultados e indicadores de la gestión se convierten en las variables determinantes de la asignación de los recursos. Entre estos indicadores pueden figurar índices de actividad, metas de crecimiento y/o evaluaciones de desempeño.

Uno de los procesos de construcción y definición más importante de este instrumento, es el análisis de los aspectos de calidad de los servicios de Salud y la pertinencia de los indicadores correspondientes. La modalidad de su implementación es participativa, envolviendo un juego de poder en su negociación, ya que los servicios de Salud definen conjuntamente con los ministerios su misión, metas y necesidades financieras.
 

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Recibido: 11/07/2016; Publicado: 03/2017