La salud en los procesos de integración: MERCOSUR, UNASUR

En este capítulo nos referiremos a la importancia de incluir los aspectos sociales, y más particularmente la salud en los procesos de integración, haciendo hincapié en el tratamiento que esta temática ha recibido en el MERCOSUR desde su creación hasta la actualidad y cómo ello se ha visto reflejado en la arquitectura institucional del bloque. Asimismo, analizaremos el abordaje de esta misma temática en la UNASUR.

1. Algunas ideas introductorias sobre porqué los asuntos sociales, y la salud entre ellos, son importantes en un proceso de integración regional. Los diferentes procesos de integración regional entre países de América Latina son radicalmente diferentes en su esencia y en sus objetivos. Los hay basados en la cooperación política y en el entendimiento entre sus gobiernos y los hay centrados en la construcción en espacios de liberalización comercial como nota preeminente. Los aspectos sociales (salud, educación, desarrollo social, trabajo, derechos humanos, cultura, etc.) no suelen ser los que gocen de la mayor difusión.

En las revistas de debate sobre temas de integración regional, en la bibliografía sobre los diferentes bloques y aún en las notas periodísticas, rara vez se encuentran análisis o siquiera menciones sobre el trabajo regional en temáticas sociales. Las cuestiones comerciales (aduaneras, cambiarias, la complementariedad productiva, entre otras) o políticas (el abordaje regional de conflictos intra y entre Estados miembros, las diferencias de signo ideológico entre los gobiernos de turno) parecen capitalizar casi todo interés académico y periodístico en lo regional.

Sin embargo, lenta pero silenciosamente, desde hace varios años se vienen realizando esfuerzos regionales para el tratamiento de temas sociales altamente sensibles. Se busca promover el desarrollo socio-económico con equidad de los pueblos de la región, garantizar el acceso a servicios básicos, reducir de asimetrías entre los Estados, intercambiar experiencias positivas, incrementar la circulación de productos y servicios, desarrollar ciencia y tecnología aplicada a la resolución de problemas socio-económicos, entre otros temas.

Este capítulo tiene como objetivo sistematizar el abordaje de temáticas sanitarias en los dos principales procesos de integración de los que la Argentina es parte: MERCOSUR y UNASUR. ¿Qué temas se abordan a nivel regional? ¿Qué foros analizan temáticas sanitarias? ¿Qué logros han obtenido? ¿Cuáles son sus principales desafíos?

Para ello se deberá tener presente que la globalización impuso enormes desafíos a los países de América del Sur. Los temas sanitarios no escaparon a esa regla: ¿cómo se pueden combatir las enfermedades contagiosas en un mundo tan intercomunicado como el actual?

No sólo el mosquito transmisor del dengue y de la fiebre amarilla traspasa fronteras. También una persona portadora de una enfermedad pandémica puede trasladarse de un país a otro en el transcurso de unas pocas horas. Los estilos de vida poco saludables son otro producto de la globalización que todo lo homogeneiza.

Los países de este rincón del mundo sufren lo que los epidemiólogos llaman una “doble carga de enfermedad”: siguen teniendo un alto porcentaje de habitantes que padecen enfermedades infecto-contagiosas ya casi erradicadas en los países desarrollados, mientras que cada vez más crece la mortalidad por enfermedades crónicas no transmisibles, producto del vertiginoso cambio de vida de estas últimas décadas.

En todos los países de América del Sur hoy la principal carga de mortalidad está asociada con las enfermedades cardiovasculares y respiratorias. Para reducir esa carga de mortalidad, es necesario fomentar patrones de vida saludables y ejercer un rol regulatorio sobre las industrias que comercializan productos nocivos para la salud.

En muchos casos (el ejemplo del tabaco es la estrella) los países difícilmente puedan afrontar estos desafíos en solitario. Además, sabemos que el desarrollo con equidad (o la falta de él) de un país en mucho se relaciona con el desarrollo de sus vecinos. Por todo esto (y mucho más) es necesario trabajar en forma mancomunada a nivel regional.

2. El proceso de integración regional en Salud en el Mercosur. El 26 de marzo de 1991, el Tratado de Asunción creó el Mercado Común del Sur (MERCOSUR) entre Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay. En su instrumento constitutivo, se previó que el nuevo bloque formalizaría la integración de los cuatro Estados parte, a través de:

• La libre circulación de bienes, servicios y factores productivos.
• El establecimiento de un arancel externo y la adopción de una política comercial común.
• La coordinación de las políticas macroeconómicas y sectoriales.
• La armonización de las legislaciones.
   

El Tratado de Asunción no estableció en la estructura institucional del MERCOSUR un espacio específico para el tratamiento de los temas sociales. Solo uno de sus objetivos apuntaba en esa dirección consagrando la necesidad de trabajar para el “desarrollo con justicia social”. Era necesario, entonces, recorrer todo un camino para lograr un intenso trabajo regional en temáticas sociales.

Así, temas sociales (salud, desarrollo social, educación, trabajo, ambiente, entre otros) no estuvieron presentes en la agenda del MERCOSUR hasta por lo menos seis años después de su constitución. Los temas comerciales, bajo una óptima eminentemente liberal, eran los claros protagonistas.

Sin embargo, la libre circulación de medicamentos y otros productos sanitarios y la de los servicios impuso la necesidad de crear órganos que dieran cuenta de estas cuestiones, siempre desde la óptica comercial. Ello condujo a la creación del primer foro, el Subgrupo de Trabajo N° 11 “Salud”.

A partir de los primeros años de la década del 2000 el cambio de signo político de los gobiernos de los Estados parte, por un lado, y el escaso éxito conseguido en la liberalización estipulada en el Tratado de Asunción, por el otro, condujeron a una priorización de las cuestiones sociales.

No podríamos hablar de verdadera integración de nuestros pueblos sin un trabajo a nivel regional en temas como la reducción de la pobreza, el acceso a la salud, a la educación, a un medio ambiente sano, a condiciones laborales dignas. Estos nuevos ejes se vieron reflejados en toda una institucionalidad creada a tal efecto. Así, florecieron los foros en los que se abordan aspectos sociales, como se ve reflejado en el organigrama del MERCOSUR:

                                        

Existen dos foros en la estructura institucional mercosureña que tienen a la salud como principal objeto de trabajo:

1. Subgrupo de Trabajo Nº11- SALUD (SGT Nº 11).
2. Reuniones de Ministros de Salud (RMS).

Ambos formalizan normas y documentos de trabajo que son elevados a los Órganos Decisorios del MERCOSUR, Consejo Mercado Común –CMC– y Grupo Mercado Común –GMC–, si bien veremos que sus naturalezas son eminentemente diferentes.

1. El Subgrupo de Trabajo N° 11

El SGT Nº 11, dependiente como todos los Subgrupos de Trabajo del Grupo del Mercado Común, es el órgano técnico en el que se abordan las cuestiones referidas a la armonización de las legislaciones nacionales en materia de regulación de la salud, así como de los sistemas de control sanitario entre los Estados parte.

Para lograr la liberalización de bienes y servicios de salud es necesario trabajar sobre la armonización de parámetros de calidad de bienes y servicios sanitarios, propiciando mecanismos de control para eliminar obstáculos técnicos al comercio en el mercado común. También mejorar la atención sanitaria integral en todos los países, contribuyendo de esa manera a la integración regional.

Entre sus pautas de acción se encuentran:

• La armonización de normas y reglamentos y la coordinación de acciones entre los Estados parte en lo sanitario, a fin de profundizar el proceso de integración.
• La homogeneización de los controles sanitarios para alcanzar el reconocimiento mutuo de productos sanitarios. La idea es lograr que un medicamento pueda circular libremente en el mercado común sin que sea necesario que sea autorizado por las diferentes autoridades sanitarias como ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologías) de la Argentina o ANVISA (Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria) de Brasil.
• Trabajar articuladamente para el perfeccionamiento y la articulación de los sistemas nacionales para la calidad, eficacia y seguridad de los productos y servicios ofrecidos a la población, con el objetivo de reducir los riesgos para la salud.
• Promover el libre ejercicio de profesionales y técnicos de la Salud en los Estados parte.

El SGT Nº 11 se reúne una vez por cada presidencia pro tempore, es decir, una vez por semestre, durante una semana. Siendo un órgano intergubernamental (como todos en el MERCOSUR) sus comisiones, subcomisiones y grupos de trabajo están integradas por representantes de cada uno de los Estados parte, que deliberan sobre las normas que son elevadas al GMC.

El sector privado está facultado a participar con carácter de observador en las etapas de debate de la Comisión de Productos para la Salud, toda vez que los temas que en esa Comisión se abordan son de especial interés de las industrias farmacéutica y cosmética, entre otras.

                                                         

Organigrama:

• Comisión de Productos para la Salud (COPROSAL)

La COPROSAL inicialmente formó parte de la estructura del Subgrupo de Trabajo N° 3 “Reglamentos Técnicos y Evaluación de la Conformidad”. Cuando se creó el SGT N° 11 “Salud”, pasó a integrar su estructura bajo la coordinación de los ministerios de Salud.

Su objetivo principal es la armonización de reglamentos técnicos y procedimientos vinculados con los productos que se encuentran bajo vigilancia sanitaria, desde la cadena de producción hasta su consumo por la población, buscando alcanzar el mismo nivel de exigencia sobre la calidad, eficacia y seguridad de esos productos, la reducción de riesgos para la salud y, por supuesto, la eliminación de obstáculos injustificados al comercio intra MERCOSUR.

• Comisión de Servicios de Atención a la Salud (COSERATS)

La COSERATS tiene como objetivo central la armonización de marcos regulatorios de los servicios sanitarios que son brindados en los Estados parte. Para ello se trabaja en la armonización de estándares de calidad de los servicios sanitarios, en los requisitos para la habilitación de establecimientos de salud, en la compatibilización de la habilitación para el ejercicio profesional interestatal (esto es, para que un profesional de la salud de un Estado parte pueda ejercer su profesión en otro) y en la evaluación conjunta de nuevas tecnologías en servicios de salud.

• Comisión de Vigilancia en Salud (COVIGSAL)

La COVIGSAL trabaja en la coordinación de la vigilancia sanitaria, comprendiendo primordialmente en dos áreas:

• El control de las enfermedades priorizadas para los Estados parte y asociados del MERCOSUR (cólera, fiebre amarilla, dengue, rubéola, difteria, gripe H1N1, hantavirus, entre otras). Cada país comparte sus planillas de notificación obligatoria mensual de casos de estas enfermedades, y luego, al momento de cada reunión, se realiza un análisis conjunto de la situación epidemiológica y se recomiendan cursos de acción a los ministros.

Este ágil mecanismo de intercambio de información y Planes de Preparación que se habían venido elaborando, demostraron toda su utilidad y pertinencia durante la gripe pandémica de H1N1 en 2009, siendo reconocido el trabajo de preparación y respuesta del MERCOSUR en la OMS (Organización Mundial de la Salud). La colaboración de la OPS (Organización Panamericana de la Salud) en estas actividades había sido y continúa siendo relevante.

• El control sanitario en puertos, aeropuertos, terminales y puntos de frontera es particularmente intenso para el desarrollo de las capacidades básicas requeridas por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) del 2005 (el RSI es un instrumento jurídico internacional vinculante para ciento noventa y cuatro países, entre ellos todos los Estados miembros de la OMS. Su objeto es ayudar a la comunidad internacional a prevenir y afrontar riesgos agudos de salud pública susceptibles de atravesar fronteras y amenazar a poblaciones de todo el mundo). También en este tema el trabajo conjunto a nivel regional ha sido valorado en foros internacionales, ya que los países del MERCOSUR se propusieron estándares de control sanitario aún superiores a los previstos en la normativa internacional.

Una vez discutido y consensuado un proyecto de norma en el ámbito de alguna de las comisiones del SGT Nº 11, éstas lo elevan a los coordinadores nacionales, quienes luego de analizarlo lo remiten a consulta interna en los términos de la Decisión CMC 20/02 (la Decisión 20/02 del Consejo del Mercado Común establece que cuando un proyecto de norma es consensuado en alguno de los órganos del MERCOSUR, deberá ser sometido a consultas internas en los Estados partes, por un período no mayor a sesenta días, con la finalidad de confirmar su conveniencia técnica y jurídica y establecer los procedimientos y el plazo necesarios para su incorporación a los ordenamientos jurídicos internos).

Cuando finaliza el proceso de consulta interna, el proyecto es elevado al GMC para su consideración, ya que es ese el órgano decisorio que emite normativa. Si el GMC lo aprueba, la nueva Resolución deberá ser incorporada a los ordenamientos jurídicos nacionales de los Estados parte, ya que como sabemos, la vigencia de las normas MERCOSUR no es automática.

Los Estados parte remiten la norma mercosureña a sus órganos de aplicación para que estos, de considerarlo necesario, dicten el acto normativo de incorporación. En el caso de la Argentina, esto se formaliza a través de una Resolución ministerial o de una Disposición de la ANMAT. Esa incorporación se informa a la cancillería argentina para su comunicación a la Secretaría del MERCOSUR. Sólo una vez que todos los Estados parte incorporan la norma, la misma entra en vigencia. La principal dificultad que surge de este sistema tiene que ver con la falta de incorporación de algún Estado, lo cual dilata la entrada en vigencia de la norma.

2.  Reunión de ministros de Salud del MERCOSUR

Este foro fue creado por el Consejo del Mercado Común en 1995 con el objetivo general de avanzar hacia la coordinación de políticas en el ámbito de la Salud para el MERCOSUR.

Es el foro político en el que se analizan políticas regionales en salud, se intercambian experiencias y se elaboran acciones conjuntas para el abordaje de temas priorizados por los ministros. Se negocian soluciones comunes a temas de interés de salud pública.

Las decisiones adoptadas en este ámbito no tienen carácter vinculante, al igual que en todas las reuniones sectoriales dependientes del Consejo del Mercado Común, toda vez que se trata de espacios de cooperación técnica.

Dependen de la RMS diferentes comisiones intergubernamentales, cuya función es analizar las mejores políticas de salud en sus temas específicos, intercambiar experiencias nacionales, armonizar posiciones para foros internacionales de salud, identificar necesidades de cooperación internacional, elaborar políticas comunes y proponer acuerdos para la suscripción de ministros.

Al igual que en el SGT N° 11, existe un Comité Coordinador encargado de conducir los trabajos de las comisiones intergubernamentales y preparar los acuerdos que suscriben los ministros.

Las comisiones intergubernamentales (C.I.) están integradas por representantes de los Estados parte y asociados (puntos focales), se reúnen una vez por semestre en forma presencial o virtual y son creadas de acuerdo a los temas que los ministros priorizan para la agenda regional en salud.

• C.I. de Salud Sexual y Reproductiva: trabaja para la coordinación de políticas integrales de salud sexual y reproductiva, revisando la normativa nacional de cada Estado parte, intercambiando experiencias y recomendando líneas de acción para el acceso universal a los servicios de salud sexual, la reducción de la mortalidad materna, la prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, entre otros.
• C.I. Gestión de Riesgo y Reducción de Vulnerabilidad: esta Comisión analiza las capacidades de respuesta a emergencias y desastres de los países del MERCOSUR, elaborando recomendaciones para la mitigación de daños causados por eventos adversos y evaluando el funcionamiento de los organismos públicos y privados que intervienen en la prevención y atención de estos eventos.
• C.I. Política de Medicamentos: esta Comisión elabora propuestas de políticas tendientes a la ampliación del acceso de la población a los medicamentos, en la promoción de su uso racional y en el abordaje regional de los aspectos vinculados a la salud pública y la propiedad intelectual (patentes de medicamentos). La Comisión sirvió de plataforma para la negociación conjunta de compras de medicamentos, lo cual redundó en una importante reducción de precios imposible de alcanzar para los países de haber encarado las negociaciones con la industria farmacéutica en solitario.
• C.I. Salud Ambiental y del Trabajador: trabaja en diferentes aspectos sanitarios vinculados directamente con el ambiente. Ha trabajado en temas como la gestión integrada de recursos hídricos y residuos sólidos, el uso de pesticidas y su impacto en la salud, el manejo seguro de sustancias químicas, el desarrollo de estrategias regionales para la salud del trabajador y, más recientemente, ha elaborado una declaración regional sobre la incidencia del cambio climático en la salud de la población del MERCOSUR en el marco de la Conferencia Río+20 (Conferencia de Naciones Unidas sobre Desarrollo Sustentable, celebrada los días 20 al 22 de junio de 2012 en Río de Janeiro, Brasil).
• C.I. Control del Tabaco: el Convenio Marco para el Control del Tabaco es el primero y hasta el momento único tratado internacional sobre salud pública, negociado durante cuatro años por ciento noventa y dos países en el seno de la OMS hasta su aprobación en 2003. El tratado surgió por la preocupación mundial por el aumento de la mortalidad asociada al consumo de tabaco, especialmente en los países menos desarrollados. Esta iniciativa se enmarca en el reconocimiento de la importancia de enfrentar una problemática vinculada a la salud pública, de difícil abordaje, a nivel internacional y mediante acciones coordinadas y articuladas entre los países. La implementación de las medidas previstas por el Convenio Marco (ratificado por todos los países del MERCOSUR con excepción de la República Argentina) condujo a que el tema del control del tabaco pasase a formar parte de la agenda regional a través de la creación de esta Comisión. Su objetivo es integrar y fortalecer acciones regionales para la mitigación del consumo de tabaco y su exposición a la población. La aprobación de medidas que restrinjan la publicidad de tabaco resulta difícil y no exento de litigios para los países, por lo que la aprobación de acuerdos sobre esta temática fue clave para defender a nivel regional la potestad de los Estados parte de regular la materia.

En relación con el trabajo de esta Comisión Intergubernamental, cabe destacar que tuvo un rol importante de respaldo a Uruguay en el marco del litigio que le iniciara la tabacalera Philip Morris ante el CIADI (Centro Internacional de Arreglo de Diferencias relativas a Inversiones) del Banco Mundial, y que concluyó con una sentencia favorable a Uruguay, y un hito en la defensa del derecho de los Estados de regular la publicidad y comercialización de productos nocivos para la salud. En la comunidad internacional el caso “Philip Morris c/ Uruguay” constituía un leading case sobre el combate de la industria tabacalera a los países de vanguardia en política y legislación anti tabaco. Es importante que un tribunal como el CIADI haya reafirmado la supremacía de la protección de la salud pública por sobre los derechos de propiedad y las inversiones en el marco de Tratados Bilaterales de Inversión.

• C.I. Control de Enfermedades de Transmisión Vectorial (estas enfermedades son aquellas afecciones propias de los seres humanos que tienen su origen en animales infectados). La Comisión elabora planes de acción para el abordaje de este tipo de enfermedades (Chagas, Leishmaniasis, fiebre amarilla, entre otras) siguiendo el exitoso modelo del Plan Regional de Intensificación de las Acciones de Control de Dengue del MERCOSUR, que ha permitido un abordaje conjunto exitoso de esta enfermedad.
• C.I. HIV/SIDA: el trabajo de este grupo radica en la promoción de políticas integradas para el combate a la epidemia de HIV en la región, optimizando esfuerzos para el desarrollo de acciones articuladas entre instancias gubernamentales, organizaciones de la sociedad civil y organismos internacionales. También tiene competencia en acciones de vigilancia epidemiológica, elaborando boletines semestrales sobre la situación del VIH en la región. Actualmente, la Comisión se encuentra también ejecutando proyectos de cooperación para la prevención y tratamiento de la enfermedad en áreas de frontera y con población carcelaria.
• C.I. Donación y Trasplantes: los Estados parte y asociados del MERCOSUR poseen diferentes niveles de desarrollo en el área de trasplantes, por lo que el trabajo para la integración de iniciativas conjuntas que promuevan un aumento en la oferta de órganos y tejidos para trasplante y la garantía de acceso y equidad para la población necesitada constituye una oportunidad en el ámbito regional. Entre las actividades más sobresalientes de esta Comisión, se pueden mencionar la armonización de patrones de calidad, seguridad y eficacia en la donación de órganos y tejidos, el trabajo conjunto para el combate a la práctica ilegal de tráfico de órganos y el denominado “turismo de trasplantes” (se denomina así a la práctica, cada vez más común, de viajar a otro país para recibir un órgano vital que no se consigue en el propio país o cuya recepción se demora, a cambio de dinero), así como la creación de un Registro MERCOSUR de Donación y Trasplantes, que se encuentra en fase de implementación y contribuirá a aumentar el acceso a órganos.
• C.I. de Determinantes Sociales de la Salud: habida cuenta que la salud se relaciona cada vez más con diferentes factores condicionantes tales como el acceso a agua potable, a ambientes sanos, a una nutrición adecuada, a sistemas de salud de calidad, entre otros, esta Comisión trabaja en la promoción de la perspectiva de los Determinantes Sociales de la Salud en las políticas públicas de los países del MERCOSUR y en la concientización del impacto de la mala salud de la población en otras áreas gubernamentales tendiendo al trabajo intersectorial.
• C.I. de Enfermedades No Transmisibles: las enfermedades no transmisibles, también conocidas como enfermedades crónicas, no se transmiten de persona a persona. Son de larga duración y por lo general evolucionan lentamente. Los cuatro tipos principales de enfermedades no transmisibles son las enfermedades cardiovasculares (como ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares), el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma) matan a más de treinta y seis millones de personas cada año. La gravedad de esta situación ameritó que el tema sea objeto de discusión en la Organización de las Naciones Unidas. La Comisión del MERCOSUR trabaja en la vigilancia conjunta de la situación epidemiológica vinculada a estas enfermedades y en la armonización de políticas que promuevan estilos de vida saludables.
• Grupo Técnico de Seguridad Alimentaria y Nutricional: este Grupo elabora planes de acción para la promoción de la nutrición materno-infantil y sirve de marco para el intercambio de experiencias de regulación del contenido de los alimentos industrializados. Profundiza su trabajo en estrategias comunes para la mejora de la nutrición en niños y mujeres embarazadas.
• C.I. para la implementación del Reglamento Sanitario Internacional: el MERCOSUR jugó un papel altamente relevante en el proceso de revisión del Reglamento Sanitario Internacional que se prolongó por diez años, hasta su aprobación en 2005. Esta intensa participación de los Estados parte y asociados del MERCOSUR tuvo como marco institucional un Grupo Técnico Asesor conformado por los ministros, pero una vez finalizado el proceso de revisión y aprobado el RSI se consideró pertinente la creación de una Comisión Intergubernamental que trabajara en su implementación, a través de la elaboración de directrices para la evaluación de las capacidades básicas de cada país y la aplicación de las medidas sanitarias en las áreas de frontera terrestres.

Una vez por semestre, los ministros de Salud de los Estados parte y asociados se reúnen para evaluar el trabajo de las comisiones intergubernamentales, discutir aspectos relevantes de la situación sanitaria de sus países y de la región y suscribir acuerdos recomendando la adopción de políticas regionales, así como declaraciones para foros internacionales.
 

Las Reuniones de Ministros de Salud del MERCOSUR permiten generar sinergias en el plano internacional para concretar logros en el nacional. Brindan un marco de debate para difundir informaciones, generar consensos y propiciar la negociación conjunta. Constituyen un mecanismo para el intercambio, la producción eficiente y un uso equitativo regional del conocimiento en salud. Facilitan la dinámica de construcción de consensos entre ministros, basados en el principio de la equidad y solidaridad ubicando a la salud como un derecho fundamental. Finalmente, brindan una oportunidad para caracterizar las estrategias utilizadas por los países para la prevención, control de enfermedades y para planificar acciones conjuntas entre ellos.

Algunos desafíos para los foros de salud del MERCOSUR. Al analizar el papel que juega la salud en el MERCOSUR podemos advertir que muchos temas sanitarios de gran sensibilidad son abordados a nivel regional, generándose un espacio de intercambio fructífero entre las autoridades de los Estados parte y asociados. La cooperación y la coordinación de políticas de salud a través de programas y planes de acción elaborados, proyectos de cooperación para el fortalecimiento institucional, para la prevención de enfermedades, para el acceso a medicamentos de calidad, entre otros, constituye un medio eficaz para mejorar la calidad de vida de la población. Sin embargo, se pueden esbozar algunos desafíos para estos espacios:

• El grado de cumplimiento de los acuerdos suscriptos por los ministros es bajo. Si bien no se ha encarado aún un análisis del impacto de estos compromisos, al no tener los acuerdos carácter vinculante quedan muchas veces en expresiones de deseos o de interés, cuya efectividad no siempre es la esperada.
• Es necesario trabajar de forma más articulada con otros espacios de la institucionalidad del MERCOSUR que dan cuenta de cuestiones sociales fuertemente vinculadas a lo sanitario. La experiencia de trabajo entre Salud y Educación para la homologación de títulos profesionales y técnicos de la salud y la aprobación del Plan Estratégico de Acción Social (PEAS) del MERCOSUR son algunos buenos antecedentes, pero tal vez se quedan cortos ante la necesaria intersectorialidad que impone la elaboración de políticas sanitarias eficaces y efectivas.
• La participación de la sociedad civil organizada es relativamente escasa, aunque éste tal vez sea un desafío compartido con buena parte de los órganos del MERCOSUR.

Acceder al financiamiento de los proyectos es siempre dificultoso. Si bien el MERCOSUR Salud trabaja articuladamente con diferentes organismos internacionales (la Organización Panamericana de la Salud es la de mayor acompañamiento), todavía no han sido aprobados proyectos emanados de los foros de salud del MERCOSUR en el FOCEM –Fondo para la Convergencia Estructural del MERCOSUR– (destinado a financiar proyectos en beneficio de las economías menores del MERCOSUR. Es el primer instrumento financiero del bloque con el objetivo de contribuir a la reducción de las asimetrías. Está integrado por contribuciones financieras de los Estados parte –no reembolsables– con un monto total de cien millones de dólares anuales).

3. El proceso de integración regional en Salud en UNASUR. La Unión de Naciones Suramericanas (UNASUR) es una organización de cooperación política conformada por doce países de América del Sur: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Guyana, Paraguay, Perú, Suriname, Uruguay y Venezuela. Su Tratado Constitutivo fue aprobado durante la Reunión Extraordinaria de Jefes de Estado y de Gobierno realizada en Brasilia el 23 de mayo de 2008 y entró en vigencia el 11 de marzo de 2011 con la novena ratificación de un Estado miembro.

La UNASUR tiene como objetivo construir, de manera participativa y por medio del consenso, un espacio de articulación en los ámbitos cultural, social, económico y político entre sus pueblos priorizando el diálogo político, las políticas sociales, la educación, la energía, infraestructura, el financiamiento y el medio ambiente, entre otros, con miras a eliminar las desigualdades socioeconómicas que caracterizan a esta parte del mundo, alcanzar la inclusión social y la participación ciudadana, fortalecer la democracia y reducir las asimetrías en el marco del fortalecimiento de la soberanía e independencia de los Estados.
 

Al repasar los objetivos enunciados en el Tratado Constitutivo de la UNASUR, vemos que los temas sociales tienen una relevancia en este bloque de la que carecieron, como ya vimos, en la creación del MERCOSUR. No es un dato menor que este proceso de integración tiene un neto interés por la cooperación política, sin intención alguna hasta el momento de conformar un mercado común. No obstante, no debiera ser el diseño de políticas públicas regionales en temas sociales visto como algo muy ajeno al desarrollo económico y al comercio de una región sino, más bien, como un elemento inexorable para el cumplimiento de estos objetivos.

Según lo dispone el texto del Tratado, los órganos que componen la estructura institucional de UNASUR son: a) Consejo de Jefes de Estado y de Gobierno; b) Consejo de Ministros de Relaciones Exteriores; c) Consejo de Delegados; d) Secretaría General.

La UNASUR cuenta hoy con doce Consejos Sectoriales:

• CONSEJO DE DEFENSA SURAMERICANO (CDS)
• CONSEJO DE SALUD SURAMERICANO DE UNASUR (CSS)
• CONSEJO ELECTORAL DE UNASUR (CEU)
• CONSEJO ENERGÉTICO SURAMERICANO DE UNASUR (CES)
• CONSEJO SURAMERICANO DE CIENCIA, TECNOLOGÍA E INNOVACIÓN DE UNASUR (COSUCTI)
• CONSEJO SURAMERICANO DE CULTURA DE UNASUR (CSC)
• CONSEJO SURAMERICANO DE DESARROLLO SOCIAL DE UNASUR (CSDS)
• CONSEJO SURAMERICANO DE ECONOMÍA Y FINANZAS DE UNASUR (CSEF)
• CONSEJO SURAMERICANO DE EDUCACIÓN DE UNASUR (CSE)
• CONSEJO SURAMERICANO DE INFRAESTRUCTURA Y PLANEAMIENTO DE UNASUR (COSIPLAN)
• CONSEJO SOBRE EL PROBLEMA MUNDIAL DE LAS DROGAS (CSPMD)
• CONSEJO SURAMERICANO EN MATERIA DE SEGURIDAD CIUDADANA, JUSTICIA Y COORDINACIÓN DE ACCIONES CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA

UNASUR también tiene una Presidencia Pro Témpore (PPT), que va rotando en forma alternada cada año, siguiendo el orden alfabético de los países miembros. Chile (2008-2009), Ecuador (2009-2010), Guyana (2010-2011), Paraguay (2012-2013) y Suriname (2013-2014), Uruguay (2014-2016) han ejercido la Presidencia del bloque. Actualmente es Venezuela el Estado miembro que detenta la PPT.

Este incipiente bloque ha funcionado como un efectivo espacio para la solución pacífica de conflictos y para la defensa de la democracia en la región. En todos los casos, la convocatoria a urgentes reuniones de jefes de Estado o de ministros de Relaciones Exteriores culminaron con la emisión de declaraciones o cursos de acción concretos para la garantía del Estado de derecho y de la democracia en los Estados miembros.

El interés en UNASUR por los aspectos sociales, y más específicamente por lo sanitario, apareció ya reflejado en la Declaración de Cusco de 2004 que creó la Comunidad Suramericana de Naciones.

Allí, los jefes de Estado reafirmaron su compromiso con la lucha contra la pobreza, la eliminación del hambre, la generación de empleo decente y el acceso de todos a la salud y a la educación como herramientas fundamentales para el desarrollo de los pueblos. El mismo texto del Tratado Constitutivo de UNASUR, como vimos, enumera entre los objetivos específicos del bloque el acceso universal a los servicios de salud.

La creación del Consejo de Salud Suramericano fue decidida por los jefes y jefas de Estado el 16 de diciembre 2008, considerando la necesidad de que el bloque contara con un órgano de consulta y cooperación en salud. Fue éste el primer Consejo sectorial de la UNASUR destinado al abordaje de una temática social.

El Consejo Suramericano de Salud tiene como objetivo constituirse en un espacio de integración en materia de salud, promoviendo políticas comunes y actividades coordinadas entre los países de la UNASUR.

Es integrado por los ministros y ministras de Salud de los doce Estados miembros. Cuenta con un Comité Coordinador formado por representantes de cada Estado miembro, que velan por el cumplimiento de los objetivos del Consejo, coordinan posiciones en temas estratégicos, elaboran proyectos de resoluciones y supervisan y orientan el trabajo de los grupos técnicos.

Los grupos técnicos del Consejo de Salud fueron creados de acuerdo a las cinco principales líneas de trabajo identificadas al momento de conformarse el Consejo y son:

1. Red Suramericana de Vigilancia y Respuesta en Salud.
2. Desarrollo de Sistemas de Salud Universales.
3. Acceso Universal a Medicamentos.
4. Promoción de la Salud y Acción sobre los Determinantes de la Salud.
5. Desarrollo y Gestión de Recursos Humanos en Salud.

Los grupos, integrados por puntos focales de los Estados miembros, tienen como función analizar, elaborar, preparar y desarrollar propuestas, planes y proyectos sanitarios, bajo los lineamientos establecidos en el Plan de Salud del Consejo. La coordinación operativa de los grupos técnicos cabe a dos países, titular y alterno.

El Consejo Suramericano de Salud impulsó la creación del Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS), formalizada por el Consejo de Jefas y Jefes de Estado. Es ésta una entidad pública intergubernamental, integrante de la estructura de UNASUR, cuya misión es constituirse en un centro de altos estudios y debate de políticas para el desarrollo de líderes y de recursos humanos estratégicos en salud, apuntando a fortalecer la conducción en salud de los países de Sudamérica y aportando conocimiento para la articulación de la actuación regional en temas de salud global.

Las tres funciones básicas del ISAGS son: gestión y producción del conocimiento; desarrollo de líderes y asesoramiento técnico.

• Producción del conocimiento: el ISAGS organiza el conocimiento disponible en salud pública y gobernanza del sector Salud a partir de la utilización de resultados validados, de la realización de investigaciones y de la generación de innovaciones en políticas y gobernanza en Salud, con el objetivo de producir nuevas evidencias. Sistematiza, organiza y difunde las informaciones técnico-científicas sobre salud regional y global, a fin de apoyar la toma de decisión en el sector. Es objetivo del ISAGS constituirse en institución de referencia en gobernanza en Salud, operando en un ambiente organizacional favorecedor del intercambio para el aprendizaje compartido, y guiado por las necesidades y demandas del sistema de Salud y de las instituciones equivalentes.
• Desarrollo de líderes en gestión: a fin de responder a las necesidades de capacitación de líderes en gestión de sistemas, servicios, organizaciones y programas, el ISAGS propicia la capacitación para el intercambio de conocimientos y experiencias entre sí y con especialistas del sector. Se realizan talleres de trabajo entre gestores y especialistas para promover la coparticipación de experiencias concretas de gestión. Entre los talleres propuestos en la programación del Instituto, constan:
  • Taller de Sistemas Universales de Salud.
  • Taller de Vigilancia Epidemiológica y Vigilancia Sanitaria.
  • Taller de Salud Global y Diplomacia de la Salud.
  • Taller de Determinantes Sociales de la Salud.
    ​
• Asesoramiento técnico: el ISAGS proporciona asesoramiento técnico a los sistemas e instituciones nacionales de Salud con la utilización de nuevos abordajes metodológicos. El objetivo es promover la transferencia del conocimiento y posibilitar la formulación de políticas innovadoras de gestión para las instituciones y sistemas de Salud de los países miembros. También se desarrollarán modelos para evaluar los productos y las causas y efectos de esa cooperación, además de asesorar en la formulación de políticas externas comunes a los integrantes de la UNASUR.

Por otra parte, el Consejo de Salud Suramericano cuenta con redes de instituciones que trabajan articuladamente, como los institutos nacionales de Salud, las escuelas de Salud Pública, los institutos nacionales de Cáncer y las oficinas de Relaciones Internacionales y de Cooperación Internacional en Salud.

Una de las grandes misiones del Consejo de Salud Suramericano es la elaboración de posiciones regionales de UNASUR para los foros internacionales. Las autoridades sanitarias de los Estados miembros rápidamente advirtieron que sus intereses serían mucho mejor defendidos de forma conjunta en los foros de las Naciones Unidas. Por ello, las reuniones del Consejo y de los Grupos Técnicos dependientes de aquél han servido de marco para la negociación de documentos que reflejan acabadamente la posición de la región en temas concretos (combate a medicamentos falsificados, relación entre salud pública y patentes, reforma de la OMS, acceso a vacunas para enfermedades pandémicas, entre otros) que fueron llevados a órganos internacionales ya no como la voz de un Estado sino como el de toda la región. Esto resulta aún más efectivo cuando la región mancomuna el esfuerzo por defender sus intereses con otros países en desarrollo. La unión (suramericana) hace a la fuerza.

Algunas conclusiones. El mundo globalizado en el que vivimos impone a los Estados un escenario en el que la cooperación y el trabajo conjunto para el abordaje de temas antes reservados a su soberanía son indispensables. La salud de la población es un elemento fundamental para el diseño de políticas públicas desde una perspectiva de derechos humanos, de desarrollo económico, de crecimiento con equidad y varias más.

El trabajo regional en salud ha sido muy fructífero hasta el momento. El contar con una estructura institucional que permite el trabajo conjunto entre las autoridades sanitarias de sus países ha redundado en el aumento de la cooperación entre los países de América del Sur, la rápida comunicación de eventos relevantes, el intercambio de experiencias exitosas, la elaboración de normativa para la libre circulación, el apoyo ante conflictos suscitados por la implementación de políticas que tienden a la prevención de enfermedades, entre tantos otros temas.

Últimamente el trabajo se ha intensificado, aprovechando la importancia que la integración suramericana tiene en este momento para todos los gobiernos de la región. El sostenimiento de ese interés en el tiempo estará por verse y es muy deseable. Otro tema que será necesario seguir de cerca es la superposición de espacios de cooperación regional en salud ya existentes en América del Sur, como el MERCOSUR, la UNASUR, el bloque andino, la cooperación amazónica.

Como se habrá advertido, los temas de trabajo son en muchos casos idénticos, por lo que un mismo técnico participa de varios espacios regionales al mismo tiempo. Qué temas será mejor abordar en un bloque y cuáles reservar para otro con características diferentes, es un debate que trasciende a los foros de salud pero no les son ajenos.

Cómo trabajar de forma intersectorial con otros ámbitos de decisión en temas sociales o económicos de directa relación con la salud también deberá ser debatido. Finalmente, cabe dejar prendida la luz de la esperanza de poder encontrar el tema de la atención sanitaria transfronteriza recíproca (esto es, que un/a ciudadano/a de un país de América del Sur pueda recibir atención médica en otro en las mismas condiciones que sus nacionales) en alguno de estos espacios, tal como sucede en la Europa comunitaria.

Será ésta una forma de demostrarle muy directamente al ciudadano suramericano en qué medida la integración regional lo favorece.
 

Bibliografía

SACARDO, D. P. (2009). As peculiaridades dos sistemas de saúde dos países membros do Mercosul: perspectivas para a integracao regional. Tesis de doctorado. Universidad de San Pablo. Facultad de Salud Pública da UPS.

BUSS, P. M.; HOIRISCH, C.; FEO, O.; TOBAR, S. (2012). Salud en los Procesos de Integración de América del Sur. Informe del Centro de Relações Internacionais em Saúde (CRIS/FIOCRUZ).

SCOTTI, L. (2013). Derecho a la salud e integración regional en América Latina y el Caribe. Una alianza inexcusable. En CLÉRICO, Laura; RONCONI, Liliana; ALDAO, Martín (Coordinadores), Tratado de Derecho a la Salud, Tomo I, pp. 873-895. Buenos Aires: Abeledo-Perrot.
 

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Recibido: 08/09/2016; Publicado: 03/2017