Libertad de elección de obras sociales

1. Introducción. Históricamente, el sistema de obras sociales se organizó de modo tal que cada entidad brindaba prestaciones de salud y otras prestaciones sociales exclusivamente a sus afiliados/beneficiarios.

Desde la sanción de la primera ley general del sistema 18.610, el régimen jurídico prescribió la obligación de todo trabajador de afiliarse a la obra social de su actividad, no estando permitido cambiar de obra social.

Es decir, cada obra social tenía su propia “población cautiva”, lo que significaba que el trabajador-afiliado a determinada obra social, no iba a dejar la misma, hasta que no cambiase de trabajo; e incluso, se “mantenía” su afiliación a la misma obra social, si el nuevo trabajo correspondía a idéntica actividad laboral.

Bajo estos principios, la nota distintiva del sistema ha sido la “pertenencia”, “cautividad” o inclusión de los trabajadores beneficiarios en la obra social por rama de actividad, oficio, empresa o categoría.

En la década del noventa se dictaron diversas normas a fin de instituir la libertad de elección de obra social por parte de los afiliados. Si bien no se produjo una desregulación del sistema de obras sociales, se modificó el régimen jurídico que las regía, sustituyéndose unas normas por otras.

Dicho cambio de paradigma frente al sistema cerrado, denominado “cautivo” o “rígido” donde no existía la posibilidad de traspaso, se cimentó en los principios de “libertad de elección de los beneficiarios” y de “libertad de competencia entre obras sociales”.
 

2. Conceptualización. El “derecho a la libre elección de obra social” o “derecho de opción” constituye el derecho que poseen los afiliados titulares de las obras sociales nacionales (OSN) a elegir una obra social diferente a la que pertenecen en razón de su actividad, rama, oficio, etcétera. Es decir, se trata de la libertad del beneficiario para escoger un agente diferente al originario.

Es preciso aclarar que para hacer efectivo el derecho a elegir obra social, el beneficiario, previamente, tiene derecho a renunciar a la afiliación que lo vincula a la obra social de origen.
 

3. Caracteres del derecho a elegir obra social. El derecho a la libre elección de obra social contiene notas específicas que lo describen y caracterizan: 1) Régimen exclusivo; 2) Derecho del titular; 3) Beneficiarios excluidos; 4) Obras Sociales habilitadas; 5) Zona de actuación de la obra social; 6) Inoponibilidad; 7) Unidad de obra social, y 8) Oportunidad.

1. Régimen exclusivo: se trata de un régimen exclusivo del Sistema Nacional de Obras Sociales, ya que en los restantes sistemas de servicios de salud no se observan regulaciones que lo admitan sino que, por el contrario, guardan un estricto cerco que impide la migración de beneficiarios. Las Obras Sociales Provinciales (OSP) y obras sociales que se encuentran por fuera del sistema de las leyes 23.660 y 23.661 (Congreso de la Nación –Dirección de Asistencia Social– [DAS]; Poder Judicial de la Nación; Legislatura de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, entre otras) no contemplan el derecho de libre elección de obras sociales. No obstante, una excepción a esta restricción se encuentra en el régimen legal de las obras sociales universitarias, dado que sí contempla como derecho de los trabajadores universitarios la libre elección de la obra social. 2) Derecho del titular: se trata de un derecho que corresponde exclusivamente al afiliado titular de una de las obras sociales del sistema nacional, que podrá ejercer libremente en forma personal. En cambio, no puede ser ejercido por los beneficiarios integrantes del grupo familiar primario u otros familiares a su cargo admitidos, o por quienes reciben ostensible trato familiar y conviven con él, o por quienes deciden continuar recibiendo la cobertura una vez fallecido el titular. 3) Beneficiarios excluidos: se excluye de este derecho a los trabajadores que se encuentren en el período de tres meses posteriores a la extinción de su relación laboral, cuya cobertura se encuentra a cargo de la obra social a la que se encontraban afiliados durante aquélla. 4) Obras sociales habilitadas: el derecho a la libre elección en el sistema puede ser ejercido por titulares afiliados únicamente a obras sociales respecto de las cuales está permitida la salida o migración, eligiendo solamente a obras sociales admitidas para ser elegidas. 5) Zona de actuación de la obra social: el derecho de opción puede ser ejercido con relación a las obras sociales habilitadas a ese efecto, siempre que éstas reciban e incorporen a trabajadores afiliados correspondientes a su zona de actuación autorizada. 6) Inoponibilidad: la obra social con aptitud para recibir afiliados por derecho de opción no puede negarse o impedir el ingreso por el ejercicio del derecho a la libre elección, ni fijar condiciones para ello, o exigir exámenes médicos previos, imponer periodos de carencias, establecer exclusiones por patologías o efectuar discriminaciones de ninguna naturaleza. 7) Unidad de obra social: cuando ambos cónyuges fueran afiliados titulares, y no se encuentre alguno de ellos en las inhabilidades previstas reglamentariamente, podrán afiliarse a un único agente de seguro, acumulando sus aportes y contribuciones. 8) Oportunidad: el afiliado titular puede ejercer el derecho a la opción de cambio desde el momento mismo del inicio de la relación laboral, eligiendo una obra social del Listado de Obras Sociales Sindicales. La opción de cambio puede realizarse una vez al año. Si bien el derecho de opción podrá ejercerse sólo una vez al año durante todo el año calendario; una vez ejercido ese derecho, deberán permanecer en la obra social elegida por el período de un año (aniversario), por lo cual, de hecho, la nueva elección se puede realizar al año aniversario de la anterior.
 

4. Especificidades de la libertad de opción de obra social

a) Opción de cambio para beneficiarios de obras sociales sindicales: el trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el momento mismo del inicio de la relación laboral. El trámite se realizará en forma personal e individual por el titular afiliado. El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio, es la sede o delegación de la obra social elegida. La opción de cambio puede realizarse una vez al año. La misma se efectivizará el primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud. Durante dicho período la obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente. El trámite es totalmente gratuito. Por el contrario, no pueden ejercer el derecho de opción los beneficiarios que hayan extinguido su relación laboral y los trabajadores cuya retribución mensual sea inferior a las dos bases mínimas definidas por la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSeS).

b) Opción de cambio para beneficiarios de obras sociales del personal de dirección: el beneficiario puede ejercer el derecho a la opción de cambio desde el momento mismo del inicio de la relación laboral eligiendo una obra social del Listado de Obras Sociales del Personal de Dirección. El trámite se realizará en forma individual ante la ANSeS y en forma colectiva ante la obra social elegida. La opción de cambio puede realizarse una vez al año. La misma se efectivizará el primer día del mes posterior a la presentación de la solicitud. Durante ese período la obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente. El trámite es totalmente gratuito.

c) Opción de cambio para jubilados y pensionados: Quienes finalizan su trámite jubilatorio pueden elegir de inmediato una obra social si no desean permanecer en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP - PAMI). Los beneficiarios titulares de beneficios previsionales reciben con su grupo familiar primario las prestaciones médicas de la obra social en la que se encontraba, durante noventa días. Finalizado este período, y de no haber obtenido su jubilación, puede solicitar una credencial provisoria para recibir prestaciones por PAMI con el número de expediente otorgado por la ANSeS. En el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, se inscriben las obras sociales que deseen recibir los jubilados y pensionados de su propia actividad o de cualquier actividad. Las obras sociales registradas están obligadas a recibir a los beneficiarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos familiares. No pueden condicionar su ingreso por ninguna causa.

Los jubilados y pensionados pueden ejercer su opción de cambio una vez por año, en cualquier fecha. El trámite se realizará en la ANSeS o en la Unidad de Atención Integral (UDAI) más cercana al domicilio, con el último recibo de cobro y su documento nacional de identidad (DNI). La opción se hará efectiva a los noventa días de realizado el trámite.

d) Opción de cambio para beneficiarios monotributistas: quienes se acreditan por primera vez ante la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) y han elegido libremente una de las obras sociales dispuestas en la nómina de la Superintendencia de Servicios de Salud, pueden ejercer en forma inmediata su opción de cambio a otra obra social, debiendo luego permanecer como mínimo un año para poder ejercer nuevamente una opción de cambio. Quienes se reempadronaron (ya contaban con obra social) pueden ejercer su derecho de opción de cambio una vez por año calendario. La cobertura de la nueva obra social comienza el primer día del tercer mes desde la fecha en que se realizó la opción de cambio. Los beneficiarios monotributistas deben dirigirse a la sede de la obra social por la cual optan, completar el formulario correspondiente y suscribir el libro rubricado. Ninguna obra social habilitada para recibir a beneficiarios monotributistas puede rechazar su afiliación.

e) Opción de cambio para beneficiarios del personal del servicio doméstico: El beneficiario puede en forma inmediata ejercer el derecho de la opción de cambio, optando entre todas las obras sociales sindicales, con excepción de las que se encuentren en situación de crisis.

f) Opción de cambio para beneficiarios pasantes: No podrán realizar opción de cambio de obra social.
 

Bibliografía

ARENS, Julio (2007). Régimen legal de las Obras Sociales. Agentes del Seguro Nacional de Salud.  Buenos Aires, Argentina.

GARAY, Oscar Ernesto (enero 2014). Responsabilidad Profesional de los Médicos - Ética, Bioética y Jurídica: Civil y Penal. T. III. Buenos Aires, Argentina.

FAILLACE, Horacio A. (2008). El Sistema de Salud –Obras Sociales y Empresas de Medicina Prepaga–. Buenos Aires, Argentina.

Sitio web de la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación. Disponible en http://www.sssalud.gob.ar/index.php?page=cambio_os
 

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Recibido: 02/12/2016; Publicado: 03/2017