Marco regulatorio de la medicina prepaga

1. Régimen legal de la medicina prepaga. El subsistema de Salud de la medicina prepaga –luego de un largo período sin estarlo– fue regulado a través de la ley 26.682 del Marco Regulatorio de Medicina Prepaga; norma que fue modificada por el Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) 1991/2011 que sustituyó el artículo 1º y reglamentada por decreto 1993/2011. El legislador le dio la siguiente estructura organizacional a la ley 26.682: I. La norma consta de treinta y un artículos (el último de forma); II. El Cap. I (arts. 1º a 3º) trata de las “Disposiciones Generales”; III. El Cap. II (arts. 4º a 6º) trata “De la Autoridad de Aplicación”; IV. El Cap. III (art. 7º) trata “De las Prestaciones”; V. El Cap. IV (arts. 8º a 17) trata “De los Contratos”; VI. El Cap. V (arts. 18 a 19) trata “De los Prestadores”; VII. El Cap. VI (arts. 20 a 23) trata “De las Obligaciones”; VIII. El Cap. VII (art. 24) trata “De las Sanciones”; IX. El Cap. VIII (art. 23) trata “Del Financiamiento”; X. El Cap. IX (arts. 26 a 30) trata de las “Disposiciones Especiales”. [Ver el decreto reglamentario 1993/2011] 
 

2. Objeto regulatorio de la ley 26.682. La norma tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. “Quedan también incluidas… las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. En todas aquellas actividades que resulten ajenas a dicho objeto continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan” (art. 1º). Entonces, quedan reguladas por la ley 26.682:

I) Las “Empresas de medicina prepagas” (comerciales – fin de lucro). La ley considera “Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa” (art. 2º).

II. Las cooperativas: “Las cooperativas son entidades fundadas en el esfuerzo propio y la ayuda mutua para organizar y prestar servicios” (art. 2º, ley 20.337). No tienen fin de lucro y su valor esencial es la solidaridad.

III. Las mutuales: “Son asociaciones mutuales las constituidas libremente sin fines de lucro por personas inspiradas en la solidaridad, con el objeto de brindarse ayuda recíproca frente a riesgos eventuales o de concurrir a su bienestar material y espiritual, mediante una contribución periódica” (art. 2º, ley 20.321).

IV. Las asociaciones civiles: “La asociación civil debe tener un objeto que no sea contrario al interés general o al bien común. El interés general se interpreta dentro del respeto a las diversas identidades, creencias y tradiciones, sean culturales, religiosas, artísticas, literarias, sociales, políticas o étnicas que no vulneren los valores constitucionales” (art. 168,CCyC).

V. Las fundaciones: “Las fundaciones son personas jurídicas que se constituyen con una finalidad de bien común, sin propósito de lucro, mediante el aporte patrimonial de una o más personas, destinado a hacer posibles sus fines” (art. 193,CCyC).

VI. Los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS): emanan de las leyes 23.660 y 23.661. Los trabajadores en relación de dependencia se afilian compulsivamente a las obras sociales. Reciben de éstasun programa básico de prestaciones médicas. Las obras sociales instrumentan “planes superadores” o “complementarios” a los cuales sus afiliados se adhieren bajo su libre voluntad.
 

3. Las prestaciones de salud de la medicina prepaga. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la ley 26.682 pueden brindar: a) el menú mínimo de prestaciones médicas establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO), y b) Planes de cobertura parciales (conf. art. 7º,ley 26.682).

El PMO es un Programa que contiene el conjunto de prestaciones médicas a que tiene derecho todo asociado de la medicina prepaga (y todo beneficiario de las obras sociales nacionales). Es el conjunto de prestaciones médicas obligatorias que como piso mínimo deben brindar los sujetos regulados por el artículo 1º de la ley 26.682. No existen patologías excluidas del PMO, independientemente de la extensión de la cobertura planteada en el mismo. En la actualidad rige la resolución 1991/2005 SSSalud.

Sólo se pueden ofrecer “planes de coberturas parciales en: i) Servicios odontológicos exclusivamente; ii) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas, y iii) Aquellos prepagos “que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil”. La información es un elemento que se constituye en esencial en los contratos de medicina prepaga, siendo un derecho de los usuarios y una obligación de las entidades de medicina prepaga. La norma establece que en todos los planes de cobertura médico asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas (art. 7º, ley 26.682). En materia de medicamentos, la norma determina que en todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649, llamada de medicamentos genéricos (conf. art. 7º, ley 26.682).
 

4. Del contrato de medicina prepaga.“Hay contrato de prestación médica prepaga, cuando una de las partes, llamada entidad de medicina prepaga, se obliga a dar asistencia médica (por sí o a través de terceros), a la contraparte, llamada ‘asociado’ (usuario / beneficiario), y ésta se obliga al pago de un precio periódico”. Las partes del contrato son dos (la Empresa de Medicina prepaga y el asociado), las que expresan su declaración de voluntad (capacidad jurídica) y asumen obligaciones (de dar prestaciones de salud la EMP y pagar la cuota social el asociado; constituyendo derechos para las contrapartes). Se trata de un contrato bilateral, oneroso, de consumo, típico, aleatorio, de previsión. 1) Modelo de contrato. A partir del dictado de la ley 26.682, deben ser previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación (art. 8º). 2) Rescisión. “Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días” (art. 9º). 3) Los llamados “períodos de carencia” o “plazo de espera”, son aquellos lapsos que en el sistema de la medicina prepaga (antes de la sanción de la ley 26.682) debían transcurrir entre el momento de haberse concretado el vínculo contractual hasta que el asociado o adherente pudiera acceder a los beneficios prestacionales del plan elegido. La norma prescribe que los contratos de medicina prepagano pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el PMO. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia, deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación (art. 10). 4) Enfermedades preexistentes. El concepto de éstas fue ideado por una necesidad comercial de las empresas de medicina prepaga para evitar la selección adversa.

Las mismas se presentan en el momento de la suscripción del contrato. Las empresas de medicina prepaga las hacían valer (no las cubrían), ya sea que el asociado tuviera conocimiento de ellas o no, y las haya declarado o no. La ley 26.682 prescribe al respecto lo siguiente: i) “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio de rechazo de admisión de los usuarios”. ii) “La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación” (art. 10). 5) Admisión adversa. Ésta no puede ser practicada (está prohibida) por las EMP. Esto es, “La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión” (art. 11). 6) Personas mayores de sesenta y cinco años. i) En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios.ii) A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en una EMP, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad (art. 12). 7) Fallecimiento del titular. El fallecimiento del asociado / titular del Contrato de Medicina Prepaga no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del contrato (art. 13). 8) Grupo familiar – cobertura. La norma determina: a) se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilitación de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa, que reúnan los requisitos establecidos en este inciso; b) la persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación. Asimismo, las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas (art. 14). 9) Contratación corporativa. La ley establece que elusuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con una EMP tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes de uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la ley 26.682, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo con la empresa o entidad corporativa en la que se desempeñaba. La EMP debe mantener la prestación del plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días (art. 15). 10. Cuotas de planes. La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Las EMP pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria (art. 17). [Ver el decreto reglamentario 1993/2011] [Ver la Ley de Defensa del Consumidor 24.240]
 

5. Los prestadores. Las EMP prestan la cobertura médica a las que se obligan a través de los Contratos de Medicina Prepaga, por medio de efectores propios o contratados (profesionales o clínicas, sanatorios, laboratorios, etc.). La ley prescribe: i) Aranceles. La Autoridad de Aplicación debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la mora en el pago a los prestadores hace pasibles, a las EMP, de las sanciones previstas en el artículo 24, ley 26.682 (art. 18); ii) Modelos de contrato. Los modelos de contratos entre las EMP y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación (art. 19).
 

6. Derechos de los usuarios. La ley prescribe que sin perjuicio de lo que establezcan las demás normas de aplicación (de derechos de los pacientes, de trasplantes, de identidad de género, otras), los usuarios gozan de los siguientes derechos: i) derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado, y ii) derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
 

7. Ley de orden público. El legislador estableció que la ley 26.682 “es de orden público” (art. 28). El Estado busca hacer prevalecer el orden público a las relaciones contractuales que se suscitan entre los asociados-usuarios y las EMP por sobre cualquier interés particular. La norma que regula el sistema médico prepago es imperativa, por lo que no puede ser dejada de lado por la voluntad de las partes.
 

8. Programa Médico Obligatorio (PMO). Legislación. Ver en “Normas Relacionadas” la normativa que legisla sobre el PMO.
 

Bibliografía

GARAY, Oscar Ernesto; Nuevo marco regulatorio de la medicina prepaga estatuido por la ley 26.682, Suplemento EspecialLa Ley Régimen jurídico de la medicina prepaga, Buenos Aires, 2011,  p. 45.

GHERSI, Carlos A.; La ley de las medicinas prepagas, Suplemento Especial Régimen Jurídico de la Medicina Prepaga, 2011 (mayo), p. 52.

MADIES, Claudia Viviana; “El novedoso y controversial marco regulatorio de la medicina prepaga y su efectividad para tutelar derechos”, Suplemento Especial La Ley, Régimen jurídico de la Medicina Prepaga, Directora Graciela Medina, Mayo 2011, p. 72.

GARAY, Oscar Ernesto,  MADIES, Claudia Viviana;  Prologuista: Garay, Oscar Ernesto, Aseguramiento de la salud privada. Empresas de medicina prepaga, 2a ed., (En: GARAY, OSCAR ERNESTO; dir., Responsabilidad profesional de los médicos: ética, bioética y jurídica: civil y penal, Buenos Aires, La Ley, 2014, Volumen: III), Págs: 659 a 769.
 

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Recibido: 12/06/2016; Publicado: 03/2017