Otra documentación médica

Planteamiento del tema. La documentación que se genera durante una actuación médica,no es solo la historia clínica, aunque sin duda que ésta, la mayoría de las veces, es la más importante; también están los libros de enfermería con sus registros, los libros de farmacia, comprobantes del uso del material descartable, registros de pedidos en farmacia, registros de pedidos al banco de sangre, el libro de salida de unidades de sangre y/o hemoderivados, el registro de dadores de sangre, las constancias de pedidos de interconsultas, las constancias de alta, las facturas, los recibos o certificados que prueban una atención o colocación de prótesis, todas de importancia médico legal por su valor probatorio.

Sección de contenido:

Libros de enfermería. Pueden definirse como un sistema de registro que integra el proceso de enfermería desde el ingreso hasta el alta, sirviendo como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería haya sido realizada según las normas aceptadas para la práctica profesional, cuya normativa se expresa en la ley 24.004, Ejercicio de la Enfermería, y su Anexo I, artículo 3º.

Este documento de gran valor legal, tiene su iniciación con el registro del ingreso del paciente a la internación y a partir de entonces acumulará las indicaciones médicas y las observaciones que trasmita el paciente, sus acompañantes o la propia enfermera. Además, deberá registrar controles, cuidados y observaciones de rutina tales como signos vitales, diuresis, catarsis, débito de drenajes, si recibió visitas, etcétera.

Deberá constar asentado el horario, ya que significará la oportunidad de la acción diagnóstica o terapéutica. Tiene particular importancia cuando en ese libro u hojas se encuentra el inicio de un empeoramiento evolutivo del paciente y que el mismo da motivo a acciones terapéuticas diferentes a las hasta ahora registradas y mide de manera eficaz la capacidad de reacción asistencial ante la variación de estado del paciente.

Tal registro permite identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente determinado, analizar la oportunidad de la atención y realizar la vigilancia de enfermería. También permite hacer un análisis frente a los problemas legales originados por error en la administración de fármacos o por accidentes de los pacientes. Un buen registro puede ser una herramienta esclarecedora de lo que sucedió y debe, entre otras, reunir las siguientes características: ser confeccionado con letra clara, siguiendo un orden, carente de tachaduras y borrones evitando dejar espacios en blanco, confidencialidad, etcétera.

En resumen, un buen registro es útil no solo para el paciente sino para todo el equipo de Salud porque apoya, mantiene y mejora la calidad de la atención, que necesita de información veraz del estado del paciente. Es una fuente de evaluación para la toma de decisiones y un documento legal que traduce los actos del equipo de Salud.

Libros de farmacia. Todas las acciones llevadas a cabo por indicación médica instrumentadas por recetas médicas o indicaciones médicas diarias en salas de internación (guardia o planta) de establecimientos públicos y/o privados, deberán ser registradas en libros destinados para tal fin. Así lo establecen distintas leyes como la ley nacional 16.463 de Medicamentos; ley 17.565 de Ejercicio de la Actividad Farmacéutica; ley 17.818de Estupefacientes; ley 19.303 de Drogas; ley 10.606 de Ejercicio de Farmacias en la Provincia de Buenos Aires y resoluciones como la 641/2000 sobre Normas de Organización y Funcionamiento de Farmacias en Establecimientos Asistenciales.

Estos libros deberán ser foliados y encuadernados por autoridad sanitaria. Deberán llevarse en forma legible y sin dejar espacios en blanco, sin alterar el orden de los asientos de las recetas despachadas y sin enmiendas ni raspaduras.

Los pedidos de medicamentos se realizan calculando los ya programados en la atención del paciente, es decir, responden a un plan terapéutico, síntoma o signo nuevo.

Libro Recetario Informatizado (sistema electrónico): la Dirección de Fiscalización Sanitaria del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires ha autorizado, mediante nota 0804 de fecha 15 de julio del 2010, a los farmacéuticos directores técnicos de farmacias a optar por llevar el registro de la dispensa de especialidades medicinales de venta bajo receta archivada mediante dos sistemas: 1) El sistema tradicional de la transcripción de recetas en forma manuscrita al Libro Recetario, firmando el mismo al finalizar el día. 2) Sistema de registro informatizado donde el farmacéutico director técnico de la farmacia deberá al finalizar el día de trabajo, pegar el registro impreso a las hojas foliadas y rubricadas por este Ministerio del Libro Recetario, además de la firma y sello de juntura de la farmacia de forma que este registro no puede ser adulterado de ninguna manera. Este sistema solo podría ser implementado por las farmacias para el Libro Recetario.

En cuanto a las descargas de psicotrópicos de Lista II y III, y de los estupefacientes, la misma deberá seguir siendo transcripta en forma manuscrita en los libros correspondientes, de conformidad a lo establecido por el artículo12 de la ley 19.303 y artículo15 de la ley 17.818.

Libros de Registros de los Servicios de Hemoterapia. Los Servicios de Hemoterapia (Centros Regionales de Hemoterapia, Bancos de Sangre Intrahospitalarios y Servicios de Transfusión Hospitalarios) de los establecimientos asistenciales oficiales o privados, deberán llevar un sistema de registro específico que permita trazar la unidad de sangre, componente o derivado sanguíneo, desde su obtención hasta su destino final (transfusión o descarte) siguiendo las normativas jurisdiccionales y elevando una memoria anual cuantificando lo realizado a la Autoridad Sanitaria Jurisdiccional y a la Autoridad de Aplicación Nacional.

Los servicios de transfusiones de sangre tienen norma legal en el artículo 23 de la ley 17.132 y su decreto reglamentario 6216/1967, la Resolución Ministerial 797/13 y la denominada Ley de Sangre 22.990, esta última de aplicación en todo el territorio de la República Argentina y con normas de aplicación en cada provincia.

El Plan Nacional de Sangre propuso unificar los registros de la totalidad de los Servicios de Hemoterapia de todo el país que, según su categoría, deberán llevar los siguientes registros:

1. “Planilla de resumen de actividades” o PLANILLA HEMO 1 (PH1).
2. “Ficha de donante provincial/jurisdiccional” (PH2) que incluye el consentimiento informado del donante.
3. “Ficha de autoexclusión” (PH3).
4. “Solicitud de componentes y derivados al Centro Regional de Hemoterapia o Bancos de Sangre Intrahospitalarios” (PH4).
5. “Requerimientos de transfusión: a) solicitud de transfusión, b) otros” (PH5).
6. “Ficha de receptor” (PH6). Debe incluir los datos filiatorios, inmunohematológicos del paciente y la/s unidad/es transfundida/s y los resultados del monitoreo, con firma de los responsables.
7. “Planilla de unidades recibidas” (PH7).
8. Libro de donantes.
9. Libro de producción de componentes.
10. Libro de infecciones Transmisibles por transfusión.
11. Libro de distribución.
12. Libro de ingreso y egresos de componentes de la sangre y hemoderivados.
13. Libro de pacientes, receptores, tipificación de grupo sanguíneo, prueba de compatibilidad,etcétera.

Se deberá llevar además registros de:

Todo lo que indique el programa de garantía de la calidad del Servicio (mantenimiento preventivo, capacitación continua, cadena de frío, etc.).

1. Otros procedimientos incluyendo aféresis, extracciones terapéuticas de sangre, transfusión autóloga, etcétera.
2. Controles bacteriológicos.
3. Controles de temperatura de las heladeras de reactivos, bolsas y congeladoras.
4. Control de calidad de reactivos, equipos y de productos sanguíneos.
5. Constancia de envío de plasma para la producción de hemoderivados.

Los libros a utilizar deben tener tapas duras, cosidas y foliadas. Los datos deberán consignarse en forma legible sin espacios en blanco ni alterar el orden de los asientos, sin enmiendas ni raspaduras, ser llevados al día y firmados por el médico a cargo de las transfusiones.

En los casos de información computarizada, se imprimirán dichos registros diarios de actividades para su archivo como los registros escritos.

Actualmente existe un software para Bancos de Sangre, Centros Regionales de Hemoterapia y unidades transfusionales. El mismo cubriría todo el ciclo completo de la sangre.

Entre las exigencias en los formularios de pedidos transfusionales figuran: identificación del receptor, fecha/hora del pedido, lugar donde se efectuará la práctica, diagnóstico, cantidad y tipo de componente sanguíneo solicitado, motivo de la solicitud (extrema urgencia, urgencia, de reserva, no urgente, programada), antecedentes transfusionales, etcétera.

En los registros de dadores de sangre, deben tenerse en cuenta los datos filiatorios, tipo de donante (no relacionado/relacionado), signos clínicos, especificaciones técnicas de la sangre, antecedentes médicos, sus costumbres/hábitos, sus posibilidades de contagiar (Chagas, Hepatitis, HIV, etc.), información pre donación y consentimiento informado.

Pedido de interconsultas. Los pedidos de interconsultas suelen realizarse cuando se requiere la evaluación de otra especialidad diferente ala del servicio tratante, especialmente cuando en la evolución clínica del paciente se detectan nuevos diagnósticos, complicaciones, intercurrencias, efectos adversos, etcétera. La mayoría de las veces las interconsultas se registran como pedido en la historia clínica y su informe o respuesta también, pero puede ser que se recurra a un formulario especial a incorporar cronológicamente en la historia clínica.

Asimismo, pueden quedar registradas en un libro o carpeta especial para tal fin en el servicio receptor de la solicitud de interconsulta, de acuerdo a la organización de cada servicio y a modo de duplicado o constancia interna del trabajo realizado. El mismo puede registrar nombre/apellido del paciente, número de documento, edad, evolución, diagnóstico, tratamiento recomendado, necesidad de seguimiento o no.

Receta médica.Es un documento redactado por un profesional de la Salud autorizado, con un fin cosmético, higiénico, diagnóstico, preventivo o terapéutico. De carácter sanitario, normatizado y obligatorio mediante el cual los médicos, odontólogos y demás profesiones establecidas en la ley 17.132, y en el ámbito de sus competencias respectivas, prescriben a los pacientes los medicamentos o productos sanitarios sujetos a prescripción médica, para su dispensación por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o conforme a lo previsto en la legislación vigente.

“La receta como documento, avala la dispensación bajo prescripción médica u odontológica y se editará en idioma castellano, de forma clara, legible de puño y letra del prescriptor, fechadas y firmadas…” según lo establece la Ley Nacional de Medicamentos.

Siguiendo las reglas de Lex artis, deberá tener fecha de prescripción, indicando también diagnóstico (resguardando el debido secreto profesional), vía de administración, periodicidad, tiempo de duración del tratamiento, etcétera, y en cuanto a la prescripción de la droga deberá realizarse por nombre genérico, adaptándose así a lo dispuesto por la ley 25.649 y a las resoluciones 326/2002 y 160/2004.

Asimismo, y según la ley 17.132, los formularios deberán llevar impreso en castellano su nombre, apellido, profesión, número de matrícula, etcétera.

Este acto médicoforma parte del ejercicio de la profesión, y como tal debe existir una coherencia entre el diagnóstico escrito y la prescripción que se le da al paciente, y debe ser considerado como un elemento de valor probatorio a la hora de responder por presunta responsabilidad profesional.

En la actualidad, en determinados centros asistenciales y obras sociales/prepagas, y con cierta proyección futura, existen también las recetas electrónicas, las cuales son generadas por el profesional a través de un sistema informático, que deben cumplir con ciertas garantías de seguridad.

En tal sentido y como parte de la informatización del sistema sanitario, se ha presentado en la Cámara de Diputados de la Nación, un proyecto de modificación de la ley 17.132 donde se prevé la sustitución del inciso 7 delartículo19, por el siguiente:

"Redactar las prescripciones o certificados en forma manuscrita con letra claramente legible o por medios electrónicos o mecanografiados, los que deberán ser formulados en castellano, fechados y con la firma debidamente aclarada, especificando domicilio, teléfono, especialidad y matrícula profesional. Los que fueren redactados electrónicamente y mantenidos únicamente en ese soporte, deberán adecuarse a la ley 25.506, de firma digital…".
 

Bibliografía

ACHÁVAL, A.(2009). Medicina Legal: Derecho Penal, T.II, Capítulo 21 “Delitos contra la Fe Pública”,1ª ed. Buenos Aires: La Ley.

ACHÁVAL, A. -ACHÁVAL, V.;(2014). La Documentación Médica (con exclusión de la Historia Clínica). En Garay,O. (Dir.); Responsabilidad Profesional de los Médicos: ética, bioética y jurídica civil y penal (pp. 133-149). Buenos Aires: La Ley.
 

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Recibido: 17/05/2016; Publicado: 03/2017