Prestaciones médicas

Definición. El conjunto de prestaciones de salud (CPS) –también denominado paquete o catálogo de prestaciones o paquete de beneficios en salud que puedan ser objeto de cobertura de los sistemas de Salud– es un instrumento de gran utilidad potencial en el diseño de una política de salud racional, sobre el cual ya existen diversas experiencias, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

El término prestaciones corresponde al plural de la palabra prestación, y en salud refiere a un servicio cuyo objeto no es un bien material que una autoridad o un contratante ofrece o exige a otro para satisfacer una necesidad sanitaria.

CPS, políticas sanitarias y derechos y obligaciones. ElCPS explicita la cobertura de un sistema de Salud y suele: 1) constituir una lista lo más detallada y específica posible de servicios, en la cual se hagan explícitas las circunstancias en que son objeto de derecho u obligación, y 2) tener establecida la viabilidad financiera y las condiciones de acceso efectivo.

Es deseable que tenga un fundamento técnico riguroso e incorpore mecanismos de participación social. Las diferencias entre los modelos de salud condicionan el modo en que se articula o define el CPS y las condiciones que constituyen los derechos del beneficiario o asegurado.

Los CPS en cada subsector de Salud argentino. El Sistema de Salud Argentino (SSA) compuesto por tres sectores poco integrados entre sí y fragmentados, también al interior de cada subsector (público, del seguro social obligatorio –obras sociales– y del privado), ofrece beneficios en salud muy heterogéneos. Uno de sus principales desafíos es incrementar el acceso igualitario a servicios integrales de salud, reduciendo las inequidades en su financiamiento, acceso y cobertura.

Las Obras Sociales Nacionales –OSN– (conforme las leyes 23.660 y 23.661) y las Empresas de Medicina Prepaga –EMP– (según ley 26.682), están compelidas a brindar el CPS del Programa Médico Obligatorio (PMO) y, por otra parte, a cumplir otras prestaciones con los alcances que definen como obligatorias otras leyes especiales.

Las Obras Sociales Provinciales (OSP) y las entidades del sector privado que no pertenecen a esquemas de medicina prepaga, no están obligadas a ofrecer el PMO, aunque ofrecen un conjunto explícito de prestaciones básicas, según sus leyes de creación o regulaciones locales y algo similar ocurre con las EMP locales.

El PMO no aplica en el sector público, regulado a nivel nacional, provincial y municipal conteniendo servicios definidos por los diferentes ministerios de Salud o normativas provinciales. En general son servicios públicos universales que sólo excluyen determinadas prestaciones, o programas específicos que contienen criterios de inclusión al programa y listas de beneficios. Se conforman con la red de hospitales y centros de Salud públicos de atención gratuita, comprendiendo la promoción, prevención, recuperación, planificación y rehabilitación de la salud.

Morfología del mercado privado de la Salud argentina desde la perspectiva del CPS. El mercado prestador privado argentino se integra por tressubmercados, según los insumos que utilizan para brindar la prestación:

1. los servicios profesionales que incluye a médicos, odontólogos, bioquímicos, otros, que brindan servicios auxiliares, técnicos o profesionales independientes a pacientes particulares o contratados por aseguradores o prestadores institucionales;
2. los servicios sanatoriales brindados por instituciones públicas y privadas. Las clínicas y sanatorios privados, son habilitados por las autoridades sanitarias nacional o provinciales, o gestionados por ellas y también por las municipales. Estos establecimientos son contratados por las Os Ss o las EMP o comercializan planes de salud.
3. los medicamentos comprenden la red de farmacias, los laboratorios y las droguerías.

Además lo integra el sistema basado en el aseguramiento voluntario, como es el de las EMP en la Argentina.

ElCPS obligatorio de las EMP argentinas. Planes de Salud Integrales y Parciales. Según la ley 26.682 (art.2°) una EMPes: “...toda persona física o jurídica, cualquiera sea su tipo, figura jurídica y denominación que adopten, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria, mediante sistemas de pago de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.

Los planes de cobertura médico asistencial que brindan las EMP deben cubrir, en general como mínimo, el PMO vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación (MSN) y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.

La ley 26.682, en el artículo 7°, y su decreto reglamentario, obliga como regla general a las EMP a cubrir como mínimo las prestaciones del PMO en vigencia, pero abrió la posibilidad de ofrecer planes parciales.

Si bien para los planes integrales la ley exige a estas EMP brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana, cada vez con mayor recurrencia la jurisprudencia sostiene que el PMO es un “piso prestacional” y no debe limitar la cobertura de los beneficiarios, ya que debe ser integral.

En los planes parciales la ley tipifica los supuestos de: a) servicios odontológicos exclusivamente, b) servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas, c) aquellos que desarrollan su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil. En estos casos exige explicitar claramente las prestaciones cubiertas y las excluidas de la cobertura, y no hacer referencias genéricas respecto de enfermedades de escasa aparición.

Las relaciones contractuales entre los usuarios y las EMP. La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) debe aprobar los contratos de afiliación de los usuarios, así como las modificaciones que se pretendan las EMP, quienes deben presentárselos para su autorización.

Asimismo, para aumentar el valor de las cuotas deben requerirlo a la SSSalud, quien lo debe elevar al ministro de Salud para su aprobación, previo dictamen vinculante de la Secretaría de Comercio Interior. Autorizado el aumento, las EMP deben informar a los usuarios los incrementos con una antelación no inferior a los treintadías hábiles, contados a partir de la fecha en que la nueva cuota comenzará a regir, adjuntando en la factura del mes precedente la carta informativa.

Los nuevos contratos no pueden menoscabar los derechos que pudieren haber adquirido los usuarios en virtud de relaciones contractuales existentes. La diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo podrá darse al momento del ingreso del usuario al sistema.

Luego, sólo se podrá modificar por los aumentos expresamente autorizados, salvo los afiliados que alcancen los sesenta y cinco años de edad y que no cuenten con diez años de antigüedad continua en la misma entidad, aclarando el decreto que dicha antigüedad deberá ser en forma continua en la misma entidad. En ese caso, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. La relación de precio entre la primera franja etaria –la menos onerosa– y la última –la más cara– no puede presentar una variación mayor de tres veces.

La reglamentación establece que –además de la edad– no podrán ser contemplados como supuestos de rechazo de admisión: raza, religión, nacionalidad, ideología, opinión política o gremial, sexo, posición económica, condición social o caracteres físicos de los usuarios.

En caso de producirse la quiebra de la entidad, los usuarios conservarán la antigüedad en la nueva empresa que se les asigne.

Rescisiones contractuales. El usuario de las EMP puede rescindir, en cualquier momento, el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treintadías de anticipación, pudiendo ejercer este derecho solo una vez al año, sin que las EMP les obliguen a afrontar la deuda para terminar con el vínculo.

Mientras las EMP sólo pueden rescindir el contrato cuando el usuario incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres cuotas consecutivas o cuando hubiere falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, las EMP deben comunicarle en forma fehaciente la constitución en mora, intimándolo a la regularización dentro del término de diez días. Vencido ese lapso, debe terminar el vínculo contractual para impedir el devengamiento de nuevos períodos de facturación.

Cobertura del grupo familiar. En caso de muerte del titular, las entidades deben garantizar a los integrantes del grupo familiar primario la cobertura del PMO durante un período de dos meses, contados desde su fallecimiento, sin obligación de efectuar pago alguno. Vencido ese plazo, el cónyuge supérstite, el descendiente de mayor edad o su representante legal, o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo, podrán optar por la continuidad, para lo cual cualquiera de los mencionados deberá constituirse como titular del plan.

El derecho de antigüedad abarca al grupo familiar inscripto y a los nuevos integrantes por nacimiento o adopción, una vez adheridos en el plan del usuario titular.

Carencias, preexistencias y exclusiones. Las obligaciones contractuales en los contratos futuros con los usuarios, tienen tres prohibiciones específicas: a) establecer un límite de edad como criterio de admisión; b) establecer carencias para las prestaciones del PMO; c) usar las preexistencias como criterios de exclusión, según el artículo 10 de la ley.

a) Establecer un límite de edad como criterio de admisión.

Se veda a las EMP rechazar en razón de la edad a los usuarios, a quienes pueden establecerles una cuota superior en función etaria, la que deberá ser aprobada por la Autoridad de Aplicación.

b) Establecer carencias para las prestaciones del PMO.

La carencia es el período posterior a la contratación durante el cual se impone al usuario una espera para usufructuar ciertas prestaciones, con miras a asegurar una suma de ingresos mínimos por asociado antes de comenzar al goce pleno de su plan. La ley establece que en las prestaciones del PMO no puede existir período de carencia, vedando por ejemplo las carencias que en los planes “jóvenes” imponían las EMP para atender los partos y que en general eran de diez meses desde la firma del contrato. Es decir que inmediatamente a la firma del contrato, el usuario puede gozar de las prestaciones del PMO.

Para las modalidades de prestación no previstas en el PMO, los tiempos de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la SSSalud. Los períodos de acceso progresivo en ningún caso podrán superar los docemeses corridos desde el comienzo de la relación contractual y sólo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones sanitarias superadoras o complementarias al PMO vigente, según el decreto reglamentario.

c) Las enfermedades que preexistan a la solicitud de inclusión de un usuario, no pueden ser causa de rechazo de admisión, aunque se le habilite a las EMP a fijar valores diferenciales que debe autorizar la SSSalud, según enuncia la ley: solo pueden establecerse las preexistencias a partir de la declaración jurada del usuario y la SSSalud deberá establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad. Si el usuario falsea sus datos en la declaración jurada de solicitud de ingreso, la jurisprudencia reconoce la facultad de la EMP a rechazar la admisión con sustento en ese falseamiento, sin perjuicio de admitir el derecho del usuario de solicitar nuevamente su afiliación, y de la EMP a solicitarle el justo valor diferenciado de la cuota que correspondiere (art. 9º,ley 26.682).
 

Bibliografía

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GARAY, Oscar Ernesto - MADIES, Claudia Viviana (prologuista: Oscar Ernesto Garay) (2014). Aseguramiento de la salud privada. Empresas de medicina prepaga, 2ª ed., Volumen III, pp. 659 a 769.En GARAY, Oscar Ernesto (Dir.). Responsabilidad profesional de los médicos: ética, bioética y jurídica: civil y penal. Buenos Aires:La Ley.

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Recibido: 26/08/2016; Publicado: 03/2017